老年糖尿病合并酮癥酸中毒患者血清甲狀腺激素水平研究

王云枝，杜 婧

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率明顯增加，糖尿病并發癥也嚴重威脅著人類的健康，已成為致死致殘的主要原因。另一方面，由于人口老齡化的緣故，老年糖尿病發病率也明顯增高，老年糖尿病合并酮癥酸中毒的患者所占比例也在加大。除了關注糖尿病導致的急、慢性并發癥以外，還應關注甲狀腺激素水平的變化。故本研究就老年糖尿病合并酮癥酸中毒患者甲狀腺激素水平變化情況進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月—2012年3月在我院住院的年齡>60歲的老年2型糖尿病患者143例，均符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準。患者的肝功能及心電圖均正常。排除：甲狀腺病變、急性病毒性肝炎、低蛋白血癥、心力衰竭、腎臟病、感染、發熱者，孕婦，應用雌激素、雄激素、糖皮質激素者。根據是否合并酮癥酸中毒，將患者分為兩組：糖尿病合并酮癥酸中毒組(A組，69例)和糖尿病不合并酮癥酸中毒組(B組，74例)。

1.2 方法 測量患者的血壓、身高、體質量，做心電圖檢查。入院后立刻查尿常規、血氣分析及甲狀腺激素〔包括總三碘甲腺原氨酸(TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)〕、糖化血紅蛋白(HbA1c)、隨機血糖、腎功能、電解質。計算體質指數(BMI)，BMI(kg/m2)=體質量/身高2，次日空腹測定血糖、血脂、肝功能。HbA1c檢測采用德國拜耳公司生產的DCA2000R及試劑；甲狀腺激素測定采用美國貝克曼微粒子全自動化學發光免疫分析儀及該公司提供的相應試劑盒；血氣分析測定采用Gem premier 3000血氣分析儀；血脂、肝功能、腎功能測定采用大型日立全自動生化分析儀；尿常規檢測采用OP-155分析儀。

A組患者按照酮癥酸中毒的治療原則治療，即去除誘因、大量補液、應用胰島素、維持水電解質酸堿平衡等。A組患者在酮癥酸中毒糾正后3周，復查TT3、TT4、FT3、FT4、TSH。B組患者給予糖尿病常規治療。

2 結果

2.1 A、B兩組患者的臨床資料比較 A、B兩組患者性別構成、年齡、病程、BMI、空腹血糖(FBG)、隨機血糖、HbA1c、血鈉、血氯比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而兩組血鉀、血pH值、標準碳酸氫及堿剩余比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.2 A、B兩組患者甲狀腺激素水平比較 治療前A、B兩組患者TT3、TT4、FT4水平比較，差異有統計學意義(P<0.01)；而兩組FT3、TSH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組治療后各甲狀腺激素水平與B組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組患者治療后TT3、TT4、FT4水平與本組治療前比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.3 不良反應 大多數患者在治療期間無明顯不良反應。

表1 A、B兩組患者的臨床資料比較Table 1 The comparison of patients′ clinical data between group A and group B

注：BMI=體質指數，FBG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；*為χ2值

表2 治療前后A組、B組TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平比較Table 2 The comparison of TT3，TT4，FT3，FT4，TSH levels between group A and group B before and after therapy

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與B組比較，△P>0.05；-表示未測

3 討論

糖尿病患者在感染、創傷或手術等應激狀態時易發生酮癥酸中毒，是一內科系統的急癥。糖尿病患者在這種狀態下，由于胰島素分泌不足相對加重，導致脂肪合成下降、脂蛋白脂酶活性下降、庫存脂肪分解增加，使血中游離脂肪酸增加，進入三羧酸循環物質增加，最終乙酰輔酶A增加；由于胰島素不足導致磷酸化受限，這樣草酰乙酸不足，導致乙酰輔酶A堆積，形成了糖尿病酮癥酸中毒(DKA)[1]，引起繼發性全身變化。酸堿失衡、缺氧、細胞內pH變化等因素，抑制了外環的Ⅰ型5-脫碘酶，激活Ⅲ型5-脫碘酶，加速了甲狀腺素(T4)向反三碘甲腺原氨酸(rT3)和三碘甲腺原氨酸(T3)向3，3′-T2轉化，從而顯著降低循環中的TT4、TT3水平，對TT3的生成有較強的抑制作用，使TT3水平進一步降低[2-3]。DKA應激狀態下，兒茶酚胺、皮質醇分泌增加，也抑制TT4轉化為TT3[3-5]。TT3、TT4減少時，糖尿病發生酮癥酸中毒時缺氧、組織裂解產物增加，均可直接或間接產生白介素(IL)-1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等細胞因子，影響TT3、TT4代謝[4-6]。本研究結果也顯示治療前糖尿病合并酮癥酸中毒患者TT3、FT4、TT4水平顯著低于單純糖尿病患者。上述TT3、FT4、TT4的異常隨著疾病的逐漸好轉而恢復，經過3周的治療，患者TT3、FT4、TT4水平較治療前顯著升高，與單純糖尿病患者比較已經無顯著差異。

老年DKA發生低TT3、低FT4、低TT4后，雖然無明顯臨床甲狀腺功能減退(甲減)癥狀，但有時會誤以為甲減。在這種情況下，應在恢復期再進行甲狀腺功能檢查，不要盲目進行治療。因為老年患者本身容易合并心、腦血管疾病，如果盲目加用甲狀腺激素，容易加重心腦血管疾病?？偠灾瑢τ诶夏晏悄虿『喜⑼Y酸中毒患者的甲狀腺激素的變化，要全面衡量病情、權衡利弊，不要匆忙加用甲狀腺激素，以免加重病情。

1 史軼蘩.協和內分泌和代謝學[M].北京：科學出版社，2000：1397.

2 Wartofsky L，Burmen K.Alteration in thyroid functionin patients with systemic illness：the euthyroid sick syndrome[J].Endocr Rev，1982，3(2)：164.

3 丁福萬，紀敏.糖尿病酮癥酸中毒合并低T3綜合征30例臨床分析[J].中國臨床研究，2011，20(12)：1101-1102.

4 于軍霞，逄力男，孫寧.2型糖尿病患者合并低三碘甲狀腺原氨酸綜合征臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(3A)：31-32.

5 吳江濤.糖尿病急性并發癥患者血清甲狀腺激素變化規律及臨床意義探討[J].中國醫藥指南，2009，7(17)：52-54.

6 周永華，韓曉駿，嚴沖.糖尿病酮癥酸中毒甲狀腺激素水平觀察及預后評估[J].青海醫藥雜志，2006，36(10)：6-8.