經橈動脈與經股動脈途徑冠狀動脈旋磨治療不穩定型心絞痛的療效對比研究

劉新林，劉軍翔，梁國慶，李玉明

經皮冠狀動脈旋磨(CRA)是目前處理冠狀動脈鈣化(CAC)病變的重要措施[1-2]。由于行CRA時需要較大腔徑的導引導管，股動脈通常是優選路徑，但因經橈動脈途徑患者能夠較早下床活動并且穿刺部位的出血并發癥較少[3]，也有許多術者傾向于經橈動脈途徑[4-5]。本研究通過對我院收治的67例CAC行CRA治療的不穩定型心絞痛患者的介入路徑及治療效果進行回顧性分析，初步對比分析經橈動脈與經股動脈途徑CRA治療的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月—2012年2月我院行CRA治療的67例不穩定型心絞痛患者的臨床資料，均行冠狀動脈造影(CAG)、CRA及介入治療，其中40例患者經股動脈途徑，27例經橈動脈途徑。

不穩定型心絞痛診斷符合美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)診斷標準[6]；高血壓診斷標準為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg，或目前正服用降壓藥物治療。糖尿病診斷標準為既往皮下注射胰島素或口服降糖藥治療，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機血糖>11.1 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 CAG檢查 采用SIMENS AXIOM ARTISDFC數字減影機，經橈動脈或股動脈途徑按標準Judkins法行CAG檢查。冠狀動脈病變鈣化可在透視時看到沿血管走行的高密度條狀影，在注射造影劑之前或造影劑從冠狀動脈完全排除之后，動態地觀察有無透亮度低的陰影存在，如果有陰影并且這種陰影與血管走行一致，則該部位正是冠狀動脈粥樣硬化斑塊所在處。狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近段和遠段正常血管直徑的平均值)進行比較，直徑減少≥70%為冠狀動脈介入治療標準。

1.2.2 CRA治療 CAG結束后行CRA及介入治療。兩組患者均于術前口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，術中動脈內給予肝素100 U/kg，維持激活全血凝固時間≥300 s。選用7F或8F導引導管，應用0.009-in旋磨導引鋼絲，對該導絲通過病變困難者使用over-the-wire球囊及普通PTCA導絲先行通過，再交換為旋磨導引鋼絲。旋磨裝置(美國Boston Scientific Scimed公司)選用1.25～2.00 mm旋磨頭，術前使用0.9%氯化鈉溶液對旋磨傳送系統排氣，術中高壓注射0.9%氯化鈉溶液以潤滑和冷卻旋磨系統，并間斷向冠狀動脈內注射硝酸甘油以防冠狀動脈痙攣。術中旋磨轉速為140 000～190 000 r/min，嚴密監測防止轉速突然下降。手術時間每延長1 h追加肝素3 000 U，并應用常規PTCA球囊擴張和植入支架治療。手術成功定義為：術后殘余狹窄<30%且無主要并發癥。

1.2.3 主要心臟不良事件(MACE) 定義為死亡、Q波心肌梗死、行急診血管移植術。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、腦梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、左室射血分數、白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、肌酐、C反應蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平間差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組CAG及CRA介入治療資料比較 兩組患者病變血管支數、旋磨血管、平均使用旋磨頭個數、最大旋磨頭直徑、平均支架長度、最大支架直徑、平均預擴球囊數及平均后擴球囊數、臨時起搏率、穿刺部位出血并發癥、平均手術時間、平均射線曝光量及院內MACE比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。橈動脈組導引導管直徑、主動脈內球囊反搏使用率小于股動脈組，平均支架個數多于股動脈組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般臨床資料Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

注：*為χ2值

表2 兩組患者CAG及CRA介入治療資料比較Table 2 Comparison of CAG and CRA data between two groups

注：*為χ2值；MACE=主要心臟不良事件

3 討論

本研究顯示，雖然股動脈組平均導引導管直徑大于橈動脈組，但兩組患者病變血管支數、旋磨血管、平均使用旋磨頭個數、穿刺部位出血并發癥及院內MACE事件發生率間無明顯差異，這提示經橈動脈途徑對冠狀動脈嚴重鈣化病變行旋磨治療是安全可行的。而平均使用支架個數橈動脈組明顯多于股動脈組，提示橈動脈組行介入治療的罪犯血管內徑差異更大或病變更復雜，需要置入更多支架，因此球囊等耗材相應增加。本研究顯示穿刺部位出血并發癥橈動脈組與股動脈組間無明顯差異，既往有研究支持橈動脈途徑較股動脈途徑出血并發癥發生率明顯降低[4-5]，筆者分析隨著替羅非斑等Ⅱb/Ⅲa類受體拮抗劑的應用越來越多，經股動脈途徑行CRA治療的患者穿刺部位出血發生率亦會增加[7]。因此，無論從罪犯血管病變嚴重程度、完成手術操作復雜程度及手術安全性比較，橈動脈途徑較股動脈途徑無明顯劣勢。

本研究結果還顯示主動脈內球囊反搏使用率股動脈組較橈動脈組明顯增高，但兩組臨時起搏使用率、院內MACE發生率間無明顯差異。筆者認為部分冠狀動脈嚴重鈣化、多支血管病變患者在初次造影結束后再次行CRA治療時，術者基于手術操作便捷性、安全性及術中置入心臟輔助裝置等方面考慮會優先選擇股動脈途徑，相應的這部分患者臨時起搏、主動脈內球囊反搏使用率及院內MACE發生率會增加。

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3 Small A,Klinke P,Della Siega A,et al.Day procedure intervention is safe and complication free in higher risk patients undergoing transradial angioplasty and stenting.The discharge study [J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(7):907-912.

4 Agostoni P,Biondi-Zoccai GG,de Benedictis ML,et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures；Systematic overview and meta-analysis of randomized trials [J].J Am Coll Cardiol，2004，44(2):349-356.

5 Cruden NL,Teh CH,Starkey IR,et al.Reduced vascular complications and length of stay with transradial rescue angioplasty for acute myocardial infarction[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(5):670-675.

6 Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction——summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients with Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2002，40(7):1366-1374.

7 Choussat R,Black A,Bossi I,et al.Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet Ⅱb/Ⅲa receptor blockade.Comparison of transradial vs. transfemoral arterial access[J].Eur Heart J，2000，21(8):662-667.