老年住院患者抗菌藥物的使用情況分析

蔡麗秋，楊麗雄

截至2011年底，我國60歲及以上的老齡人口已達1.85億，占總人口的13.7%[1]，可以認為，我國已經進入老齡社會，人口老齡化形勢嚴峻。如何加強老年保健，延緩衰老進程，防治各種常見病，以達到健康長壽和提高生命質量的目的，已成為醫學界關注的研究課題。由于生理和心理均處于衰退狀態，許多老年人同時患有多種疾病，特別是感染性疾病，需要聯合抗菌藥物進行治療，因此臨床上抗菌藥物的使用量和使用種類日益增多，由藥物引起的藥源性損害也明顯增加。為緩解醫藥資源浪費和細菌耐藥性增長以及加強I類切口手術預防使用抗菌藥物的合理性，我國衛生行政部門已經就抗菌藥物的應用先后出臺了許多政策、法規，但臨床上仍然不可避免地出現濫用、不規范、不合理使用現象。本研究對2011年7—12月我院60歲及以上老年住院患者病歷進行了總結和分析，目的是希望我院老年住院患者抗菌藥物的使用能夠逐漸趨于合理。

1　資料與方法

1.1一般資料查閱我院2011年7—12月老年住院患者(年齡≥60歲)出院病歷1 137份，其中使用抗菌藥物的病歷758份，作為原始資料。本研究所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，亦不包括皮膚抗感染藥、眼科抗感染藥等外用品規[2]。

1.2研究方法采用回顧性調查的方法，事先設計好Excel表格，記錄每例應用抗菌藥物患者的病歷號、姓名、科別、性別、年齡、臨床診斷、住院天數、實驗室檢查、細菌培養、藥敏試驗、用藥記錄(包括藥名、用法、用量、給藥次數、給藥途徑、療程、聯合用藥、給藥目的)等，匯總整理后采用統計軟件進行數據處理。

1.3評價標準以《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令[2012]84號)、《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發[2012]號)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號)、《新編藥物學》(第17版)、《中國國家處方集》及藥品說明書等為用藥合理性的評價標準。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1基本情況758例患者中，男489例(占64.51%)，女269例(占35.49%)；年齡60～96歲，平均(73±8)歲；住院天數1～200 d，平均(14±15)d。

2.2抗菌藥物應用情況1 137例60歲及以上老年住院患者中有758例使用抗菌藥物，使用率為66.67%。共涉及12類52個品種，其中口服劑17個，注射劑35個。使用例次數合計1 695例次，其中頭孢菌素類使用例次數最高，占35.16%；其次為β-內酰胺酶抑制劑復方制劑，占21.71%；第3位為喹諾酮類，占18.70%，見表1。以用量從大到小排序，前3位分別是：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀(19.40%)，頭孢地尼膠囊(15.01%)，注射用頭孢地秦鈉(12.91%)，見表2。

表1　各類抗菌藥物使用構成比

2.3抗菌藥物聯合應用情況758例應用抗菌藥物的患者中，單用280例(占36.94%)，聯合用藥478例(占63.06%)。見表3。

2.4病原學檢查和藥敏試驗送檢率758份病歷中，有341例做了一般細菌培養及鑒定，其中236例結果陽性，陽性率為69.21%。不同科室病原學檢查和藥敏試驗送檢率間差異均有統計學意義(χ2值分別為56.123、18.002，P<0.05)；感染科、呼吸科、內科與其他科室病原學檢查送檢率間差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表2　使用例次數居前10位的藥品情況

表3　各科室抗菌藥物聯合使用情況〔n(%)〕

表4各科室病原學檢查和藥敏試驗送檢率〔n(%)〕

Table4The delivery rate of etiological examination and susceptibility testing

科別使用例數一般細菌培養及鑒定常規藥敏試驗呼吸科340198(58.24)137(40.29)內科21498(45.79)67(31.31)普外科8314(16.87)13(15.66)骨科507(14.00)6(12.00)神經外科436(13.95)4(9.30)感染科2218(81.82)9(40.91)婦科60 0 合計758341(44.99)236(31.13)

2.5不合理用藥統計情況758份病歷中，用藥不合理的典型病歷117份，占總病歷數的15.44%。其中品種選擇不合理的18例(占總病歷數的2.37%)；給藥劑量不合理的32例(占總病歷數的4.22%)；給藥途徑不合理的9例(占總病歷數的1.19%)；給藥次數不合理的17例(占總病歷數的2.24%)；療程不合理的21例(占總病歷數的2.77%)；聯合用藥不合理的12例(占總病歷數的1.58%)；預防用藥不合理的8例(占總病歷數的1.06%)。

3　討論

3.1抗菌藥物應用情況抗菌藥物的使用狀況是體現一個醫療機構合理用藥水平的重要指標之一。我院60歲及以上老年住院患者抗菌藥物的使用率為66.67%，超過了《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[3]的規定，即綜合醫院住院患者抗菌藥物的使用率不得高于60%，這可能與老年患者自身的身體狀況有關。本研究顯示，我院頭孢菌素類和β-內酰胺酶抑制劑復方制劑的使用量超過了50%，其中頭孢菌素類主要以第三代為主，單從安全性和有效性考慮還是合理的，因為老年患者適宜選用毒性低、殺菌作用強的抗菌藥物，以避免或減少不良反應及藥源性疾病的發生。本研究顯示，我院呼吸科使用抗菌藥物的病例數最多，而且80%左右為聯合用藥，這主要與老年患者的感染特點有關。隨著年齡老化，加之老年人伴發多種基礎疾病，機體免疫系統及呼吸道防御能力日漸衰退，口咽部寄植菌增加，吞咽反射減弱，作為抗氧化防御系統主要成員的超氧化物歧化酶(SOD)活力下降，使呼吸道易受細菌感染[4]。

3.2細菌培養及藥敏試驗抗菌藥物選擇最理想的依據是細菌培養及藥敏試驗結果。我院在這方面做得最好的是感染科，病原學檢查送檢率高達81.82%，其次是呼吸科(58.24%)和內科(45.79%)，這可能與科室的性質和患者的病情有關。國外住院患者在使用抗菌藥物之前，均必須有細菌培養及藥敏試驗結果，而國內大部分醫生使用抗菌藥物均為經驗用藥，因此，我國的細菌耐藥現象越來越嚴重。建議臨床醫生嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]的要求，盡早查明感染病原體，根據病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物，以提高療效、降低不良反應發生率、減少或減緩細菌耐藥性的發生。

3.3典型不合理用藥分析

3.3.1品種選擇不合理例如咽部扁桃體炎通常是由化膿性球菌引起的，對其有效的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環內酯類等。但對于病情較輕的患者，只要選擇青霉素、紅霉素或第一代頭孢菌素就可以了，不需要選擇第三代頭孢菌素，或者更高級的藥物。但本研究發現，有3例扁桃體炎患者使用了頭孢地尼膠囊。頭孢地尼膠囊為口服用的第三代頭孢菌素類抗菌藥物，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有廣范圍的抗菌譜，特別是對革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌屬、鏈球菌屬等，比以往的口服頭孢菌素有更強的抗菌活性，但是價格相對較高，如果單純用于病情較輕的扁桃體炎患者則有點資源浪費，而且容易產生耐藥，因此選擇第一代頭孢菌素即可。再比如泌尿系統感染，根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[6]，臨床醫生通常會首選喹諾酮類，但并不是所有喹諾酮類藥物均可用于泌尿系統感染，例如莫西沙星，其適應證是：適用于敏感菌所致的呼吸道感染，包括慢性支氣管急性發作、輕度或中度的社區獲得性肺炎、急性鼻竇炎等[7]。本研究發現，有3例泌尿系統感染患者使用了鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，這是超適應證用藥，建議改為左氧氟沙星氯化鈉注射液。最經常出現的是革蘭陽性菌嚴重感染，尤其是甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染，臨床醫生首先會考慮萬古霉素，但由于這類藥物具有一定的腎、耳毒性，對老年人的影響較大，所以應該選擇不良反應相對較輕的替考拉寧更為合理。

3.3.2給藥劑量不合理調查中發現，很大一部分老年患者使用了成人劑量，其中比較典型的有32例，并沒有根據年齡、體質量、體質情況，以成人用量的1/2、2/3、3/4順序用藥。更沒有根據藥物的藥動學特點、監測血藥濃度及肝腎功能降低的情況適當調整劑量，實行劑量個體化。如藥物或活性代謝產物主要由腎排泄時，給藥劑量或給藥時間調整，均需根據肌酐清除率、原型藥物經腎排泄百分率(F)，按下列公式計算劑量調整系數。劑量調整系數=1/F(Kf-1)+1，Kf表示腎功能降低或腎病患者的腎排泄功能，即其肌酐清除率除以肌酐清除率正常值(120 ml/min)而得。按下列公式計算調整劑量和給藥時間間隔，即：腎功能降低者或腎病患者給藥劑量=正常人劑量/劑量調整系數；腎功能降低者或腎病患者給藥時間間隔=正常人劑量×劑量調整系數[8]。

3.3.3給藥途徑不合理主要體現在以下兩種情況：一是輕癥感染且可接受口服給藥的患者采用了靜脈給藥，比如急性細菌性痢疾患者，只要口服諾氟沙星或復方磺胺甲惡唑即可，無需靜脈點滴左氧氟沙星氯化鈉注射液；口腔黏膜白色念珠菌感染的患者，只要局部應用制霉菌素或口服氟康唑即可，無需用氟康唑氯化鈉注射液靜脈滴注。第二種情況是，病情嚴重者先予靜脈給藥，病情好轉能口服時沒有及早轉為口服給藥，即沒有遵守序貫療法原則，整個病程均使用靜脈給藥。

3.3.4給藥次數不合理例如1例重癥肺炎患者，肌酐清除率為42 ml/min，中度腎功能不全，臨床醫生給予注射用哌拉西林鈉三唑巴坦鈉4.5 g 每晚一次；注射用美羅培南0.5 g 每晚一次。以上兩種藥物均為抗菌后效應(post antibiotic effect,PAE)較短的時間依賴性抗菌藥，雖然患者為中度腎功能損害，但根據藥動學/藥效學(PK/PD)理論[9]，一天一次給藥是達不到良好的臨床療效的，應每12 h給藥一次，才能保證藥物在體內達到有效的治療濃度。

3.3.5療程不合理抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發[5]。此次調查普遍存在的問題是抗菌藥物使用時間過長，其中比較典型的有21例，可能是因為老年患者各系統器官和組織生理、生化功能退化，而且許多患者同時患有多種疾病(通常為慢性病)，所以需要較長的恢復時間。

3.3.6聯合用藥不合理主要是兩種或兩種以上腎毒性較大的藥物聯合應用，比如“注射用兩性霉素B+硫酸阿米卡星注射液”、“注射用頭孢唑啉鈉+硫酸慶大霉素注射液”、“注射用頭孢唑啉鈉+注射用鹽酸去甲萬古霉素”等，但有些情況下聯合用藥是由于疾病治療的需要，比如感染性心內膜炎患者，需要“注射用頭孢唑啉鈉+硫酸阿米卡星注射液”聯合應用(這種情況并不做統計，屬合理聯合用藥)；還有一種情況是同類藥之間的聯合應用，比如青霉素類與頭孢菌素類聯用，這屬于重復用藥。

3.3.7預防用藥不合理主要體現在術后用藥療程過長。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]規定，圍術期預防使用抗菌藥物應于術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。而調查發現，我院有部分病例術后用藥時間超過24 h。其中比較典型的有8例，術后用藥時間超過7 d。這可能是由于醫生的心理作用，認為用藥時間太短，達不到預防感染的目的。事實上，國外學者早有研究證實，術后延長給藥時間可明顯改變感染菌對抗菌藥物的敏感性，從而導致急性耐藥株的產生[10]。因此，在無其他特殊原因的情況下，預防用藥還是得嚴格按照指導原則的要求，方能達到有效、經濟、合理的目的。

老年患者是一類比較特殊的群體，本研究對其抗菌藥物的使用進行用藥分析，目的是希望臨床醫生能夠加強對老年患者康復問題的重視，同時也希望抗菌藥物的使用能夠逐漸趨于合理，盡量避免或減少由藥源性疾病所帶來的衛生資源的浪費。當前我國抗菌藥物的使用普遍存在的一個問題是，臨床醫生只顧慮到盡快緩解患者的病情，缺乏考慮耐藥性的產生及患者的經濟負擔。事實上，最適合的便是最好的，每一位患者的每一種疾病，都有最適合他的治療方案。如果每一位臨床醫生都能夠根據患者的癥狀體征、細菌學檢查、藥敏試驗結果以及抗菌藥物的PK/PD理論、防耐藥突變濃度(mutant prevention concentration,MPC)來選擇抗菌藥物，那么，目前所存在的抗菌藥物不合理使用現狀一定會大大改觀。這同時也需要衛生行政部門制定一些獎罰制度加以引導和督促。由于本研究屬回顧性調查分析，資料是靠人為統計和查閱過去病歷資料得來，完全按照臨床醫生的記錄得出的結論，所以不可避免會有遺漏和疏忽的地方。

1全國60歲以上老年人口達到1.85億 占總人口13.7%[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/society/2012-03/01/c_111591253.htm.

2中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令[2012]84號.

3衛生部辦公廳.關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].衛辦醫政發[2012]32號.

4王芊.1 000例老年住院患者抗菌藥物使用的調查分析[J].中國臨床藥學雜志,2011,20(1)：34.

5衛生部，國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

6衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

7陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：101.

8金有豫，高潤霖.中國國家處方集[M].北京：人民軍醫出版社，2010：15.

9陳建國.抗菌藥物合理使用新理念和新評判標準[J].中國藥師,2009,12(6)：738-739.

10Harbarth S,Samore MH,Lichtenberg D,et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site and antimicrobial resistance[J].Circulation,2000,101(25):2916.