骶前囊腫伴感染3例外科治療體會

鄭志杰，宋 學，任偉濤

骶前囊腫是發生在骶骨和直腸之間的間隙內的腫瘤，也稱直腸后腫瘤，多見于中年女性，男女比通常是1∶3。本病發病隱匿，發展緩慢，早期無癥狀，發展到一定程度容易繼發感染，臨床診斷及誤診率較高，手術切開或自行破潰后傷口經久不愈，或多次手術治療導致高位直腸瘺，治療難度大，嚴重影響患者生活質量。筆者將收治的3例骶前囊腫伴感染患者進行回顧性分析報道如下。

1 臨床資料

病例1 女性，17歲，因“骶前囊腫切除、橫結腸造口術后2年”入院。患者10余年前發現肛旁包塊，伴有墜脹不適，經切開引流后反復流膿淌水，2011年3月就診筆者醫院，行盆底MRI檢查示：（1）骶前囊腫伴感染；（2）直腸瘺。2011年5月在連續硬膜外麻醉下行“骶前囊腫經骶尾部切除＋橫結腸造口術”，切除組織病理檢查示：骶前囊性組織；術后局部切口難以完全愈合，時有溢膿；于2012年7月再次鞍麻下行“骶前囊腫術后肛周感染擴創引流術”，術后予抗感染、持續創腔引流、換藥；目前尚有大小約0．5cm×0．5cm創面未完全愈合。

病例2 男性，35歲，因“反復骶尾部腫痛2年”而入院；患者2年前出現骶尾部腫痛，伴有發熱（38．0℃），于2011年11月及2012年3月先后2次在當地醫院（黑龍江省伊春市伊領縣醫院）行“骶尾部感染切開引流術”，術后創面恢復尚好；2012年6月因骶尾部腫痛再發，于上海新華醫院行“骶后間隙切開引流術”，并置管沖洗，1個月后出現沖洗液自肛門口溢出；2012年8月入住我院，診斷為：（1）骶尾部感染術后；（2）直腸瘺。于是在連續硬膜外行“骶尾部感染切開引流術＋乙狀結腸造口術”，切除組織病理檢查回報示：骶前囊性組織。術后予抗感染、局部創腔每日清潔換藥。目前創面已基本愈合，骶尾部腫痛癥狀消失。

病例3 女性，51歲，因“骶尾部反復腫痛伴排便困難8年”入院。患者8年前出現骶尾部包塊墜脹，伴大便難解，服用“果導”后仍2～3d解便1次，質干結，便時肛門腫痛不適；包快破潰后反復流膿水，患者自服用“左氧氟沙星”后，腫痛及溢膿癥狀可緩解；2012年3月于筆者醫院經盆底MRI檢查示：骶前占位性病變，考慮骶前囊腫侵及直腸。2012年7月在連續硬膜外麻醉下行“骶前囊腫切除術”，術中取骶尾部入路，沿囊腫外側壁銳性剝除囊壁，經腔內超聲探查排除囊壁殘留，予創腔上部縫合，下部通暢引流，術后經抗感染及每日創面清潔換藥；目前創面已基本愈合，患者無訴骶尾部不適，大便每日1次，通暢。

2 討 論

骶前囊腫由于位置較深，早期常常沒有癥狀，往往在合并感染時出現骶尾部疼痛、發熱等癥狀而就診。多數骶前囊腫合并感染時往往誤診為直腸后間隙膿腫而行切開引流手術，直到手術后切口長期不愈合或者反復形成感染，才考慮骶前囊腫合并感染可能。其實骶前囊腫診斷并不十分困難，文獻報道67%～96%骶前囊腫可通過直腸指診發現，但是要明確其性質常需要進行腔內超聲或骶尾部MRI檢查。本組3例患者中，有2例在外院因為骶尾部反復感染，行多次引流手術，到筆者醫院行腔內超聲和骶尾部MRI檢查后發現為骶前囊腫合并直腸瘺；1例因為排便困難、排便時肛門疼痛到我院就診，隨行骶尾部MRI檢查，發現骶尾部囊腫合并感染。因此，骶尾部囊腫合并感染的診斷關鍵在于患者就診時要考慮到骶前囊腫的可能性而行相應檢查。由于骶前囊腫位置的特殊性，不提倡穿刺細胞學檢查，以免造成囊腫二次感染及腸管、膀胱、血管等損傷。

骶前囊腫合并感染常常以“肛周膿腫”就診而進行急診手術治療，手術醫師為了追求“一次根治”而行內口切開甚至掛線手術，導致直腸瘺，為下一步治療增加難度。因此對于位置較高的直腸后間隙膿腫，僅僅做切開引流，不主張根治手術治療，通過充分引流和抗感染治療，待急性炎癥消退后行MRI或腔內超聲檢查，明確診斷后3～6月后再行二次手術治療。手術需要行確定性囊腫切除手術，如果發生直腸瘺，最好行乙狀結腸造口手術，以促進直腸瘺的愈合，即使直腸瘺不能愈合，也可以減少骶尾部的感染的可能，從而提高患者生活質量。本組1例患者7歲時即行第1次手術，術后發生直腸瘺。盡管堅持換藥引流治療，但直腸瘺沒有愈合，故行乙狀結腸造口手術。即使這樣，患者直腸瘺仍難以愈合，但骶尾部感染癥狀明顯好轉，患者生活質量明顯提高。

骶尾部囊腫伴感染手術，由于直腸后間隙反復感染，直腸與骶骨粘連固定明顯，手術風險較大，術前應做好充分病情評估：（1）術中骶前有大出血可能，因此術中盡量銳性分離骶前囊腫，對骶骨面避免鉗夾或反復吸引，骶骨面分離完畢，用紗墊覆蓋保護，對囊性周圍較堅硬的軟組織仔細分離鉗夾后切斷結扎，避免創面大量滲血；（2）游離時盡量超過直腸瘺口處，以便充分引流，增加術后愈合的可能性；（3）分離囊腫時術中可借助腔內B超，減少囊腫殘留而致復發可能，術中仔細分離避免損傷骶尾部神經；（4）切口上部縫合，下部通暢引流，可以促進切口完全愈合，防止復發。