急性Stanford A型主動脈夾層的外科治療

陳定柱，張 奕，劉進平，沈斐敏，朱元佑

主動脈夾層是由于主動脈中層退變，內膜撕裂后血流進入中層，沿中層分離擴張而形成。該病急性期病情危重、合并癥多，可迅速出現心衰、心包填塞和臟器缺血，預后不佳，死亡率較高。急性Stanford A型主動脈夾層治療首選急診外科手術。但手術技術要求高，風險大，多在省級以上醫院完成。作為地市級醫院心血管外科，筆者于2008年5月－2013年5月共為15例急性Stanford A型主動脈夾層患者施行手術治療，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 對象 15例中，男性12例，女性3例，年齡中位數46歲（32～72歲）。均有突發胸背部劇烈疼痛或酸痛病史，自發病至手術平均6．6d（1～14d），高血壓病史11例，馬方綜合征3例，先天性主動脈瓣二瓣化畸形1例。術前均行主動脈增強CT檢查證實為Stanford A型主動脈夾層。彩色多普勒超聲檢查提示主動脈瓣中度以上反流12例，左側孤立腎1例。術前合并肺部感染5例，呼吸機輔助呼吸3例，腎功能不全2例。

1．2 方法 術前絕對臥床休息，予哌替啶、嗎啡等鎮靜止痛，給予口服酒石酸美托洛爾、地爾硫卓等抑制心肌收縮力，硝普鈉或硝酸酯類藥物靜脈持續泵入，根據血壓變化調整泵入劑量，控制血壓和心率在穩定水平。對于伴有休克的患者積極使用多巴胺進行升壓，保證重要器官的血流供應。

手術均在靜脈復合麻醉，深低溫體外循環下施行，術中短暫停循環，經右側腋動脈插管行選擇性腦灌注。根據主動脈夾層的病因、病變累及范圍、主動脈瓣病變情況等采取不同手術方式，其中3例施行Bentall＋部分主動脈弓置換術，2例施行主動脈竇成形＋升主動脈、部分主動脈弓置換術，3例施行主動脈竇成形＋升主動脈、全主動脈弓置換＋象鼻支架術，6例施行主動脈竇成形＋升主動脈置換＋三分支支架血管置入術，1例施行Bentall＋三分支支架血管置入術。

1．3 結果 手術死亡1例（手術死亡率6．7%），系術后第1d即出現肝腎功能衰竭，考慮胸腹主動脈夾層繼續剝離導致器官供血障礙所致，家屬要求放棄進一步治療，自動出院后死亡。6例術后合并肺部感染，其中2例行氣管切開，經加強抗感染及呼吸道護理后均愈。2例術后合并肝功能不全，經加強保肝治療后愈。3例合并胸腔積液，經胸腔穿刺抽液后愈。1例合并腎功能不全，經CRRT后治愈。無嚴重神經系統并發癥及再次開胸止血者。

出院后定期隨訪至今，隨訪時間20．5月（1～60月），患者胸痛癥狀消失，生活質量好，無死亡及再手術。隨訪期間監測血壓，定期復查肝腎功能、超聲心動圖及全主動脈CTA，主動脈瓣無返流或少量返流，支架位置良好，無內漏。2例合并右側臂叢神經損傷，經營養神經、針灸等治療后好轉。

2 討 論

隨著我國高血壓發病率的不斷攀升，主動脈夾層的發病率近年來有不斷增高的趨勢。急性Stanford A型主動脈夾層起病兇險，短期內病死率高，應早期確診及時治療［1］。目前，外科治療是急性Stanford A型主動脈夾層的主要治療方式。但由于手術過程復雜，醫療費用高，圍手術期風險較大，對外科、麻醉、體外循環、術后監護等各個專科要求均較高，在基層醫院難以成功開展。急性Stanford A型主動脈夾層病情發展較迅速，條件不允許較長時間轉運，且轉運過程中存在較高風險。筆者醫院屬于地市級三甲醫院，如何在急性Stanford A型主動脈夾層的治療過程中起到承上啟下的作用，切實提高其治療效果，需進一步總結和改進。

急性Stanford A型主動脈夾層的手術指征比較明確，手術治療的原則是防止夾層破裂，糾正主動脈瓣關閉不全和急性冠狀動脈缺血，消除升主動脈和弓部內膜破口［2］。基本方法是采用深低溫停循環和遠端開放吻合技術，停循環期間的腦保護多數采用效果確切的右鎖骨下動脈持續灌注，也有采用上腔靜脈逆行灌注者。行右鎖骨下動脈插管時應注意避免臂叢神經的損傷，本組2例術后出現臂叢神經損傷，經保守治療后好轉，不影響生活質量。急性Stanford A型主動脈夾層的最佳手術方式仍充滿爭議［3］。單純升主動脈替換被視為手術治療A型主動脈夾層的經典方法，但對于有主動脈弓部破口的A型主動脈夾層，大多數學者主張行升主動脈替換的同時應進行主動脈弓重建［4］。四分支人工血管替換主動脈弓加遠端支架象鼻手術已簡化了手術操作，廣泛應用于A型主動脈夾層［5］。但弓部重建操作相對復雜，位置深，創面大，出血不易控制，術后并發癥多，對外科醫生和體外循環技術要求較高，難以在基層醫院開展。目前，三分支支架血管的應用對于簡化手術操作、縮短體外循環尤其是深低溫停循環時間，減少術后并發癥等有重要意義，有助于推動急性Stanford A型主動脈夾層的手術治療在地市級醫院開展。但可能存在血管內漏、支架移位等遠期并發癥，需要進一步改進支架及手術操作以減少遠期并發癥的發生［6］。筆者根據主動脈夾層的病因、病變累及范圍、主動脈瓣病變情況等，采取個性化的手術方式。對于主動脈瓣病變不是很嚴重的患者，盡量行主動脈竇成形術，爭取不換瓣以提高其術后生活質量；對于先天性瓣膜畸形及馬方綜合征患者，則行Bentall手術；對于只是近端主動脈弓受累的患者行部分主動脈弓置換，對于全弓受累的患者行三分支支架血管置入術，但對于病因為馬方綜合征的患者則行全主動脈弓置換＋象鼻支架術，以防止術后內漏、支架移位等。本組患者取得良好的療效，但手術例數仍較少，有待進一步的積累。

急性Stanford A型主動脈夾層術后并發癥較多也較復雜，主要是重要臟器功能衰竭、神經系統并發癥及肺部感染等［7］。該類患者因絕對臥床，容易出現呼吸道感染，要重視呼吸道管理。圍術期應注意相關臟器功能的支持治療，同時密切監測肝腎功能等指標，一旦出現異常應及早干預。對危險因素進行分析，有利于在今后的臨床工作中對急性Stanford A型主動脈夾層患者的手術危險性進行全面、系統的評估，并采取適當的預防措施減輕這些危險因素以改善外科治療效果，同時也有利于對患者的預后進行更準確的判斷。

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［1］ Hagan P G，Nienaber C A，Isselbacher E M，etal．The Internationalregistry of aoticdissection（IRAD）：new insights into an old disease［J］．JAMA，2000，283（7）：897－903．

［2］ Feldman M，Shah M，Elefteriades J A．Medical managementof acute type A aortic dissection［J］．AnnThoracCardiovasc－Surg，2009，15（5）：286－293．

［3］ Hata M，Sezai A，Yoshitake I，etal．Clinical trends in optimal treatment strategy for type A acute aortic dissection［J］．AnnThoracCardiovascSurg，2010，16：228－235．

［4］ 楊兆華，王春生，洪 濤，等．急性Stanford A型主動脈夾層弓部病變處理決策［J］．中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：322－326．

［5］ 孫立忠，劉志剛，常 謙，等．主動脈弓替換加支架“象鼻”手術治療Stanford A型主動脈夾層［J］．中華外科雜志，2004，42（13）：812－816．

［6］ 陳良萬，盧 琳，戴小福，等．升主動脈替換聯合三分支支架血管術中置入治療急性A型主動脈夾層［J］．中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：334－337．

［7］ 唐楊烽，徐激斌，談夢偉，等．Stanford A型主動脈夾層外科治療的危險因素分析［J］．中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（2）：481－482．