腹腔鏡技術在小兒外科的臨床應用進展

盧宗耀，馮 力

(恩施州中心醫院，湖北 恩施，445000)

小兒腹腔鏡技術應用于上世紀70年代，近年逐漸得到廣泛應用，小兒傳統剖腹手術的大部分術式均能利用腹腔鏡技術完成，傳統開腹手術逐漸被已臻成熟的腹腔鏡術式代替［1］。基于此，筆者對近年小兒腹腔鏡外科技術的臨床應用及進展綜述如下。

1 小兒腹腔鏡外科技術的特點

與成人相比，小兒具有不同的生理解剖特點。如患兒腹腔相對較小，胃多在上腹部呈水平向橫跨，膀胱則由盆腔向下腹部延伸。為避免出現副損傷、增加操作空間，術前應放置尿管、胃管。小兒呼吸方式主要為腹式，年齡不同氣腹壓力亦不同，通常≤12 mmHg，嬰幼兒應≤10 mmHg;充氣速度控制在1 L/min以下。嬰幼兒及新生兒臍靜脈尚未完全閉鎖，因而氣腹針置入位置通常為臍窩下緣［2］。小兒腹壁較薄，腹膜具有較大的移動性，肌肉發育程度尚不完善，腹壁穿刺時應保持輕柔旋轉;因而套管針容易脫落或移位，應采取必要措施加以固定;因小兒腹腔狹窄，操作孔距離較短，Trocar應保持大小統一，從而利于在各Trocar內交替置入鏡頭，使術野得到全方位顯示，從而降低操作難度［3］。針對小兒腹腔器官較柔軟、體積相對較小的特點，操作應輕柔，可經腹壁縫線牽引及懸吊等方式減少操作孔。如手術時間較長，可使用彈力繃帶、充氣長筒襪將小嬰兒及較大兒童下肢纏繞固扎，避免出現靜脈瘀滯及血栓。

2 小兒腹腔鏡的臨床診斷應用

在具有較大難度的臨床診斷、需行傳統手術探查及腫瘤活檢等腹部疾病的診斷方面，腹腔鏡具有極大的優越性。(1)新生兒黃疸:新生兒肝炎及肝道閉鎖鑒別困難時，腹腔鏡檢查較有效，且具有微創特點;(2)不明原因反復發作的慢性腹痛:病因經多種檢查手段均無法明確時可應用腹腔鏡探明病因，還可對病灶直接或輔助處理;(3)腹部急診:對于急性腹膜炎難以確定病因或腹部外傷難以確定是否采取剖腹檢查時，可應用腹腔鏡探查明確;還可用于治療腸系膜挫傷、腸粘連松解、肝脾損傷(無活動性出血)、潰瘍穿孔修補［4］;(4)肝部腫瘤的診斷與分期:腫瘤患兒如無法確診而需進行病理活檢時，腹腔鏡檢查是較準確、有效且微創的方法;(5)盆腔生殖器官疾病:如懷疑卵巢、子宮、輸卵管等疾病時，可采用腹腔鏡進行探查。對于出現兩性畸形的病例，可采用腹腔鏡探查盆腔器官情況，并行性腺活檢［5］。

3 小兒腹腔鏡在臨床治療方面的應用與進展

目前，腹腔鏡技術在小兒消化系統疾病外科治療中的應用較廣泛，在術式日臻完善的前提下，新的術式不斷被研究并發展。

3.1 成熟的腹腔鏡術式

3.1.1 闌尾切除術 對于小兒急性壞疽性、化膿性及單純性闌尾炎，腹腔鏡闌尾切除術較適用。決定手術成敗的關鍵在于闌尾系膜及殘端的妥善處理。彭勇等［6］分析了1 774例闌尾切除術的患者，腹腔鏡手術患者粘連性腸梗阻的發生率僅為0.4%，顯著低于傳統開腹手術的2.1%。這充分表明腹腔鏡闌尾切除術可有效降低術后粘連性腸梗阻的發生率，具有傳統術式無法比擬的優勢。

3.1.2 先天性斜疝高位結扎術 氣腹狀態下，疝囊膨脹，較容易尋找疝環口，并快速、明確分辨輸精管及精索靜脈，在超高位疝環口進行半荷包或荷包狀精確縫合，手術創傷小，術后康復快，復發率低，其安全性與有效性已得到公認，是應用較廣泛的斜疝微創手術;尤其懷疑對側鞘狀突未閉、復發疝及雙側疝時，優越性更顯著。

3.1.3 幽門環肌切開術 腹腔鏡幽門環肌切開術的爭議由來已久。牛軍等［7］對比研究了幽門環肌切開術的兩種術式——開放與腹腔鏡手術，結果更偏向于腹腔鏡手術。隨著專用醫療器械——幽門刀與幽門鉗的研發，手術難度降低，腹腔鏡幽門環肌切開術得到迅速推廣與應用。

3.1.4 賁門胃底折疊術 小嬰兒常發生胃食管反流病，大部分可在1～2年內自行緩解，但成人與兒童自行緩解的可能性較小，賁門胃底折疊術可有效解決。據調查，美國每年有近30 000例患者接受腹腔鏡胃底折疊術。Tan等通過研究發現，在病理性胃食管反流的臨床治療中，腹腔鏡手術為標準術式。

3.1.5 先天性巨結腸根治術 外科治療先天性巨結腸通常側重于早期治療及一期手術，以避免患兒因結腸造瘺導致的排便異常及各類并發癥。對于普通型與長段型先天性巨結腸，腹腔鏡輔助Soave與Swenson術應用廣泛，不少學者將此術式稱為先天性巨結腸治療的全新“金標準”。

3.1.6 其他 對于胸骨后膈疝、先天性膈疝、梅克爾憩室及小兒膽囊疾患，如經確診或懷疑，其首選的診斷與治療方法為腹腔鏡手術。

3.2 處于研究與發展過程中的術式

3.2.1 胃帶捆扎法 青春期病態肥胖癥患者可在腹腔鏡下接受胃帶捆扎治療，克力木·阿不都熱依木等［8］為4例單純病態肥胖癥患者行腹腔鏡胃帶捆扎術，術后1例發生穿刺孔感染，1例發生飯后嘔吐，經對癥處理治愈。隨訪24個月，1例減重15 kg，3例減重9～14 kg，且均未出現營養不良癥狀。由此可見，腹腔鏡胃帶捆扎術對于青春期病態肥胖患者是行之有效且安全性較高的微創術式［8］。

3.2.2 先天性膽總管囊腫切除術 2000年首次報道了為先天性膽總管囊腫Ⅱ型女性患兒行腹腔鏡囊腫切除膽腸Roux-Y吻合術，效果良好。這同時標志著高難度腹腔鏡手術的開端。

3.2.3 其他術式 其他尚處于研究與發展進程中的腹腔鏡術式還包括腹腔鏡輔助全結腸切除術與階段性腸切除術、腹腔鏡輔助高位肛門閉鎖矯形術、胰腺切除術及脾切除術等，筆者不再一一贅述。

對于具有復雜病理、粘連嚴重、解剖困難或缺乏完整心肺功能的患兒，行腹腔鏡手術具有較多危險因素，且費時、耗力，因而多選擇開腹手術。但整體而言，腹腔鏡手術具有探查范圍廣、圖像清晰、微創高效等優點，并可實現診療一體化，是微創外科興起與發展的代表，具有廣闊的發展前景。

［1］ 楊俊，湯紹濤，段栩飛，等.經臍兩孔腹腔鏡結扎術治療小兒臍疝［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(7):547-549.

［2］ 楊俊，湯紹濤，段栩飛，等.臍部兩孔腹腔鏡結合ECT診治小兒小腸出血［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(6):446-448.

［3］ 刁美，孫旭，葉茂，等.經臍單切口腹腔鏡肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療兒童膽總管囊腫的探討［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(7):488-492.

［4］ 趙永哲，李新國，王麗麗，等.腹腔鏡在小兒外科疾病中的應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(2):125-127.

［5］ 孫玉芳，畢允力，阮雙歲，等.氣膀胱腹腔鏡在膀胱輸尿管連接處狹窄性畸形中的臨床應用［J］.中華小兒外科雜志，2012，33(7):504-507.

［6］ 彭勇，唐俊，趙國剛，等.腹腔鏡和開腹闌尾切除術后粘連性腸梗阻發生的比較［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14(8):642-643.

［7］ 牛軍，葉祖萍，戴春娟，等.腹腔鏡與開腹幽門環肌切開術的前瞻性比較研究［J］.中華小兒外科雜志，2007，28(8):408-411.

［8］ 克力木·阿木都熱依木，艾克拜爾·艾力，牛偉亞，等.腹腔鏡可調節胃捆扎帶術治療單純病態肥胖癥的臨床應用［J］.新疆醫科大學學報，2008，31(8):1011-1013.