乙型肝炎血清標志物特殊模式93例分析

彭慧芬（湖南省桂陽縣中醫醫院檢驗科 424400）

據估計全世界乙肝感染者及攜帶者達3.5億之多，其中的1.2億人在我國［1］。乙型病毒性肝炎（乙肝）其有傳染性強，傳播途徑復雜，流行廣泛，發病率高，易于慢性化、重癥化等特點，是嚴重威脅人類健康的傳染病。近幾年來乙肝藥物及疫苗的廣泛應用，使乙型肝炎病毒（HBV）的突變發生率明顯增加，乙型肝炎血清標志物（HBV－M）模式表現較為復雜，給臨床醫生和患者帶來很多困惑。本實驗室統計5215例用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測HBV 血清學指標的結果，包括乙肝表面抗原（HBsAg），乙肝表面抗體（抗－HBs），乙肝e抗原（HBeAg），乙肝e抗體（抗－HBe），乙肝核心抗體（抗－HBc），乙肝陽性患者1136例，其中有93例為特殊模式，占總標本的1.81%，主要出現在慢性乙肝患者和慢性乙肝病毒攜帶者中。本文就這些特殊模式進行統計分析，探討其出現特殊模式的原因以及對特殊模式如何做出合理的解釋，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年6月至2012年7月就診于本院門診和住院患者，檢測HBV 標志物的血清標本5215例，乙肝血清學檢測特殊模式93例。

1.2 試劑來源 HBV－M 5項指標檢測采用ELISA 法，試劑盒由上海科華生物技術有限公司和北京萬泰生藥業股份有限公司生產。血丙氨酸氨基轉移酶（ALT），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）采用速率法，總膽紅素（TBIL）采用釩酸鹽氧化法，試劑盒由深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產。嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.3 儀器 KHB ST－360酶標儀與洗板機由上海科華實業有限公司生產。Bs－800全自動生化分析儀由深圳邁瑞公司生產。

1.4 分組93例特殊HBV－M 結果模式中，將其分為3組進行分析討論，分別是Ⅰ組：HBsAg與抗－HBs同時陽性的HBV感染；Ⅱ組：HBsAg 陰性的HBV 感染；Ⅲ組抗－HBc陰性的HBV 感染。

1.5 結果表述以1、2、3、4、5分別代表乙肝血清學標志物中的HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe和抗－HBc，并以陽性項目出現的序號作為該模式的代碼，如某份標本的檢測結果為HBsAg陰性、抗－HBs 陽性、HBeAg 陰性、抗－HBe 陽性、抗－HBc陽性，則該模式代碼為“2、4、5”。

1.6 臨床病例回顧分析對此93例特殊病例進行回顧性分析，包括患者的年齡，性別，既往史，主要診斷，現病史，用藥史，接種史及其他檢查等病例資料。

2 結果

2.1 Ⅰ組 HBsAg和抗－HBs同時陽性的感染共有48例占到特殊模式的51.6%，其中“1、2”模式1例，占1.1%；“1、2、3”模式1例，占1.1%；“1、2、5”模式6例，占6.5%；“1、2、3、5”模式12例，占12.9%；“1、2、4、5”模式27例，占29.0%；“1、2、3、4、5”模式1例，占1.1%。

2.2 Ⅱ組 HBsAg陰性的HBV 感染，共8例，此組占特殊模式8.6%，其中“3”模式1例，占1.1%；“2、3”模式1例，占1.1%；“2、3、5”模式4例，占4.3%；“3、4、5”模式2例，占2.2%。

2.3 Ⅲ組抗HBc陰性的HBV 感染占特殊模式39.8%，共37例，其中“1”模式7例，占7.5%；“1、3”模式25例，占26.9%；“1、4”模式5例，占5.4%。

2.4 各組肝功能檢測結果以ALT、AST和TBIL 中任一項升高均為異常，Ⅰ組肝功能指標異常為54.2%（26／48），Ⅱ組肝功能指標異常率為50%（4／8），Ⅲ組肝功能指標異常率為32.4%（12／37）。

2.5 臨床病例回顧性分析表明，其中11例為肝硬化或肝癌患者，58例患者有治療乙肝的病史，5例疫苗接種史，其余19例無接種及肝病治療史。

3 討論

一般認為，血清中HBsAg和抗－HBs理論環可能同時存在［2］，特殊模式往往是檢驗誤報，所以本實驗室對此93例特殊模式標本進行了重復測定，以及采用不同試劑盒復檢排除了實驗誤差的原因。可能因人體血清學免疫反應較復雜，以及個體差異，同時因為藥物抑制和機體自身清除病毒的能力，病毒復制狀態也呈現多樣性。HBV－M 特殊模式在臨床實踐中是確實存在的。對于上述93例HBV－M 特殊模式具體分析原因及解釋如下。

3.1 Ⅰ組為HBsAg和抗－HBs同時陽性的HBV 感染。如模式“1、2”“1、2、3”“1、2、5”“1、2、3、5”“1、2、4、5”“1、2、3、4、5”占特殊模式的51.6%。對于出現HBsAg與抗－HBs雙陽性的現象主要有以下幾點原因：（1）不同亞型HBV 重疊感染。由于HBsAg有一個免疫優勢表位a，對“a”決定簇的抗體可對所有亞型的HBsAg感染提供保護性免疫，但其他亞型抗體并無交叉保護性［3］。（2）HBV 的S區或前S區基因變異。a抗原決定簇第145位氨基酸甘氨酸被精氨酸所取代，變異株所產生的HBsAg可以逃避原來野生株所誘生的抗－HBs的中和作用而與抗－HBs共存［4］。（3）慢性HBV 感染趨向恢復時，在此過程中可有個別病例存在HBsAg和抗－HBs構成免疫復合物而出現HBsAg和抗－HBs共存。（4）慢性乙型肝炎患者體內，病毒長期處于細胞的免疫壓力下，可能在體內或細胞免疫表位發生變異，同一個體同時存在野生株和不同的突變株群體，當突變株的量超過野生株時，針對野生株的抗－HBs與突變株的HBsAg就出現共存現象［5］。（5）疫苗接種。有正常的抗－HBs應答，后感染a決定簇變異免疫逃逸變異株，從而與抗－HBs共存。總之，乙肝患者出現HBsAg和抗－HBs同時陽性并不代表乙型肝炎恢復，相反此類患者由于長期肝功能受損，并且反復發作，遷延不愈，往往持續存在HBsAg的復制和突變。與HBsAg同時出現的抗體不具保護作用，親和力很差。此類患者預后較差，應當引起臨床的高度重視。

3.2 Ⅱ組為HBsAg陰性的HBV 感染，此4種模式較少見，包括“3”“2、3”“2、3、5”“3、4、5”。可能原因是病毒變異或試劑盒檢測靈敏度低以及ELISA 檢測方法學局限性造成HBsAg假陰性。據文獻報道，導致HBsAg假陰性的原因有：HBV 基因組具有高度變異性，S區基因突變可致HBsAg氨基酸序列改變而無法檢出，X 區突變則抑制X 蛋白的轉錄活性及激活HBV 的增強因子的作用，使病毒蛋白表達減少，造成血清中各指標滴度下降，甚至不能檢出；丙型肝炎病毒（HCV）與丁型肝炎病毒（HDV）重疊感染對HBV 復制和HBsAg的表達有抑制作用以及測定方法所用抗體對HBV 不同基因型檢測敏感性不同而導致HBsAg假陰性［5－7］。當抗－HBs與HBsAg形成免疫復合物，抗體的數量恰好將抗原決定簇位點全部覆蓋時，便造成血清中既不能檢測到HBsAg 不能檢測到抗－HBs的現象。本實驗室采用“二步法”試劑檢測HBsAg，因HBsAg濃度過高產生“鉤狀效應”而出現假陰性結果可排除。值得注意的是當遇到HBeAg單獨陽性，應做類風濕因子檢測，因為類風濕因子與HBeAg有交叉抗原存在。

3.3 Ⅲ組為抗－HBC陰性的HBV 感染，此組模式有“1”“1、3”“1、4”。其中單項“1”可能見于急性HBV 感染早期，HBeAg和抗－HBc還未產生或濃度較低，而HBsAg濃度已經達到可檢測范圍，此時出現單項HBsAg陽性；或者是體內HBV－DNA整合入宿主肝細胞染色體DNA 中，呈整合狀態的HBV－DNA都不能復制產生新的病毒，但可包含完整的、可轉錄的單個基因，從而可產生HBsAg，但不能產生HBeAg和HBcAg等成分，成為HBsAg攜帶者［8］。其中“1、3”較多見，可能與目前大多數實驗室ELISA 檢測抗－HBc的方法有關。目前大多數實驗室ELISA 檢測抗－HBc均采用1∶30稀釋法，對于部分低抗－HBc無法檢出，改用原倍血清測試可能提高陽性檢出率。據報道，HBV C區突變，核心抗原HBcAg變異，以致目前的核心抗原檢測系統不能檢出抗－HBc或由于宿主存在選擇性免疫缺陷，缺乏HBcAg特異性的T 細胞，對HBcAg沒有淋巴細胞增殖反應［9］。“1、4”模式可能系前C 基因變異導致HBeAg合成終止形成HBeAg陰性的前C區變異株［10］。

由以上分析可知造成HBV－M 出現特殊模式的原因很多，對于實驗室發現不常見模式首先要采用不同試劑及方法復查標本，排除試劑及操作過程造成的誤差，其次應及時與臨床溝通并結合HBV－DNA，肝功能等檢查以及臨床癥狀進行綜合分析。

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