加味溫膽湯與氟西汀治療抑郁癥的臨床對照研究

湯久慧 張麗萍 吳沛然 顏紅

抑郁癥(depression)是一種常見的情感障礙性精神疾病，它的臨床特征主要以心境低落、快感缺失、負性思維和精力減退為核心，并常伴有睡眠異常、食欲減退、體重減輕、性欲減退等軀體癥狀[1]，嚴重者悲觀絕望，甚至有自殺傾向。抑郁癥可顯著影響個體心身健康，社會交往、職業能力，甚至危及生命。近年來中醫藥在抑郁癥的臨床治療上取得了較大的發展，同時也收到很好的治療效果。本課題組運用加味溫膽湯治療抑郁癥取得了較好的臨床療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2009年9月至2012年9月在天津中醫藥大學附屬保康醫院門診就診的患者中篩選60例抑郁癥患者。采用隨機數字表的方法將60例患者分為對照組和中藥組。中藥組30例，男14例，女16例，平均年齡為(33±9.5)歲，平均受教育(9±3.4)年，平均病程為(2.5±0.7)年；對照組30例，男15例，女15例，平均年齡為(32±10.3)歲，平均受教育(9±2.8)年，平均病程為(2.6±0.6)年。兩組患者的性別、年齡、受教育年限、病程經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

在執行功能檢測中，另設健康對照組30例，從同期醫院體檢者中隨機選擇男16名，女14名；平均年齡(31.5±10.6)歲；受教育年限(8.7±1.4)年。入組標準：(1)無抑郁癥狀，無精神病史或神經系統疾病史者；(2)無物質濫用及依賴史者；(3)受試前體檢無影響檢測的重大疾病；(4)知情同意者。其基線資料與其余兩組無顯著差異。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)[2]，以心境低落為主要特征且持續至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的4項。(1)對日常生活興趣喪失，無愉快感；(2)精力明顯減退，無原因的持續疲乏感；(3)精神運動性遲滯或激越；(4)自我評價過低、自責或有內疚感；(5)聯想困難或自覺思維能力顯著下降；(6)反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。

1.2.2 中醫診斷標準 采用國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[3]中郁病的診斷依據，主要癥狀有：抑郁善憂，情緒不寧，精神不振，胸悶脅脹，善太息；或不思飲食，失眠多夢，易怒善哭等癥；有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史。上述癥狀須具備半數以上。

1.3 納入與排除標準

納入標準：(1)年齡：18～65歲。(2)符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)中抑郁發作診斷標準[2]。(3)漢密爾頓抑郁量表[4](Hamilton Depression Scale, HAMD)(24項)評定總分≥20分。(4)符合《中醫病證診斷療效標準》關于郁病的診斷標準及“十一五”國家級規劃教材中《中醫內科學》痰氣郁結證型；(5) 4周內無抗抑郁藥物使用史。符合上述五條方可納入本次研究。

排除標準：(1)排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。(2)嚴重軀體疾患，妊娠及哺乳期婦女、癲癇病史者；(3)1年內有藥物濫用及酒精依賴史；(4)有嚴重的自殺企圖及行為；(5)對氟西汀或中藥所含成分有過敏史者；(6)入組后依從性差，治療期間出現嚴重不良反應者。符合上述六條中任意一條者，將從研究中排除。

表1 兩組抑郁患者臨床資料基線比較

剔除標準：(1)不能堅持一個療程的治療者；(2)不按規定治療者；(3)治療期間因病情變化不能繼續接受治療者；(4)治療期間因接受其他治療而影響療效評估者；(5)產生不良反應者。符合上述五條中任意一條者，將從研究中剔除。

1.4 治療方法

對照組給予抗抑郁藥鹽酸氟西汀膠囊，由美國禮來制藥有限公司生產，每天早上一次，口服 20 mg。連服6周為1療程。中藥組給予加味溫膽湯(半夏10 g、陳皮10 g、竹茹6 g、枳實10 g、合歡花 10 g、石菖蒲15 g、厚樸10 g、茯苓15 g)，由天津中醫藥大學附屬保康醫院中藥房提供，日1劑，水煎取汁400 ml，分2次溫服，早晚各一次，連服6周為1療程。藥物均是患者自費，由天津中醫藥大學保康醫院統一提供。

1.5 觀察指標與療效評價

治療前及治療后2、4、6周末兩組采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及中醫證候量表進行評分；治療前后兩組采用神經心理學測驗，包括威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin card sorting test, WCST)、漢諾塔測驗(tower of Hanoi, TOH)、連線測驗-A(trail making test-A, TMT-A)、連線測驗-B(Trail making test-B, TMT-B)、詞語流暢性測驗(verbal fluency test, VFT)觀察抑郁癥患者基本執行功能的變化情況；治療6周末兩組采用抗抑郁藥副反應評定量表(rating scale for side effects, SERS)比較副反應情況。所有心理測評人員統一經過培訓，同一患者治療前后均有同一心理測評人員進行測評。測試環境安靜，光線充足，每次單獨一人測試。執行功能檢測中，健康對照組于治療前測定一次執行功能，與中藥組和對照組抑郁癥患者作對照。計算機準確記錄反應時(或完成時間)和測驗成績，將測驗所得成績換算成量表分。

療效評定采用《中醫病證診斷療效標準》[3]以及HAMD量表評分的減分率評定[5]，分別于治療前及治療后2、4、6周末進行評分并進行對照。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分100%。臨床療效采用4級評定標準，臨床痊愈：癥狀消失，情緒正常，且量表減分率≥75%；顯效：癥狀基本消失，情緒基本穩定，且量表減分率≥50%；有效：癥狀減輕，情緒基本穩定，且量表減分率≥25%；無效：癥狀、情緒無改善，且量表減分率<25%。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 療效比較

中藥組痊愈和有改善效果的為24例，總有效率[(痊愈+顯效+有效)/總例數]為80%，對照組痊愈和有改善效果的為23例，總有效率為76.7%。見表2。采用χ2檢驗，P>0.05，差異無統計學意義。

表2 兩組抑郁癥患者治療后療效比較

2.2 不同時期HAMD評分比較

結果顯示中藥組與對照組兩組患者治療6周后HAMD評分均比治療前明顯降低，經t檢驗，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。兩組不同時間段結果比較顯示，對照組較中藥組顯效快，2周時差異有統計學意義；隨著中藥治療時間的延長，中藥組的HAMD評分與對照組同期比較無明顯差異，6周末兩組的HAMD評分比較，經t檢驗，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組抑郁癥患者不同時期HAMD評分比較(分，

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組同期比較，bP<0.05，cP>0.05

2.3 中醫證候改善評分比較

根據《中醫病證診斷療效標準》中郁病的辨證診斷依據，包括憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹，善太息；不思飲食，失眠多夢，易怒善哭幾個方面。每條癥狀采用0～4的5段計分法，從“無”、“輕度”、“中度”、“偏重”、“嚴重”5段尺度中選擇合適的答案，建立中醫證候量表量化評定各項癥狀。比較兩組治療前及治療后2、4、6周的評分，結果顯示中藥組與對照組在治療6周后中醫證候均有明顯改善，經t檢驗，兩組治療前后差異有顯著性統計學意義(P<0.01)；而中藥組在治療4周后較西藥組中醫證候改善情況更佳，經t檢驗，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組抑郁癥患者治療前后中醫證候改善評分(分，

注：與同組治療前比較，aP<0.01；與對照組同期比較，bP<0.05，cP>0.05

2.4 基本執行功能比較

2.4.1 治療前基本執行能力比較 與正常組比較，中藥、對照組的基本執行功能分值均有差異，經t檢驗，P<0.05或P<0.01，差異有統計學意義，尤其表現在WCST總正確數、持續錯誤數、TOH平均計劃時間、TMT-B錯誤數、VFT總數。中藥、對照組組間比較，各分測驗及總的認知能力得分比較，經t檢驗，P>0.05，差異均無顯著性意義。見表5。研究結果提示：抑郁癥患者執行功能損害主要集中表現在選擇性記憶、言語記憶、抽象概括、反應速度、邏輯思維的能力下降方面。

2.4.2 治療后基本執行能力比較 與正常組比較，中藥組的基本執行功能分值存在差異，經t檢驗，P<0.05，兩組差異有統計學意義，主要表現在WCST持續錯誤數、TOH總分、TMT-B錯誤數方面；與對照組比較，中藥組在WCST總正確數、TOH平均計劃時間、TMT-B錯誤數方面得分較高，經t檢驗，P<0.05，兩組差異具有顯著性意義。見表6。研究結果提示：經過治療后，抑郁癥患者的基本執行能力雖得到顯著改善，但仍未達到正常水平。在改善邏輯思維、信息加工能力方面中藥組優于西藥組，有助于增加患者服藥依從性。

2.5 抗抑郁藥副反應評定量表(SERS)評分

治療6周末，進行抗抑郁藥副反應評定量表測評，中藥組和對照組的副反應發生率分別為13.4%(4/30)和30.4%(9/30)，中藥組明顯低于對照組，兩組副反應發生率經χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。中藥組的主要副反應為惡心3例(其他反應)，癥狀輕微，1例口干，隨治療時間延長得到緩解。對照組的副反應為睡眠障礙1例、頭暈1例、心悸1例、震顫1例、口干2例、嗜睡2例、視物模糊1例(其他反應)。兩組的副反應大多在用藥1周內出現，副反應均為輕度。見表7。

表5 治療前各組基本執行功能得分比較(分，

注：與正常組比較aP<0.05，bP<0.01

表6 治療后各組基本執行功能得分比較(分，

注：與正常組比較aP<0.05；與西藥組比較bP<0.05

表7 兩組抗抑郁藥副反應比較[n(%)]

4 體會

抑郁癥屬于中醫學“郁證”范疇，郁證多是由情志不舒，氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現。其關鍵病機在于臟腑氣機失調，氣、血、痰、濕等病理產物蓄積。因此調理臟腑氣機，祛除氣、血、痰、濕等病理產物為治療抑郁癥的重要原則。脾胃位居中焦，為臟腑氣機升降之樞紐。人體臟腑之氣的升降、交通相濟為用，有賴脾胃居中的斡旋作用[6]。

本研究所用加味溫膽湯是由南北朝的《集驗方》所載溫膽湯化裁而來，方中半夏辛溫，長于降氣和中、燥濕化痰；橘皮辛苦溫，擅調和中氣、驅化痰濕；枳實苦微寒，長于行氣破滯、化痰散結；竹茹甘微寒，化痰開郁、清胃降逆；諸藥合用，寓辛開苦降之理，共奏調中行氣、驅化痰濁之功，加茯苓、厚樸、合歡花、石菖蒲等藥物，以增強其健脾理氣、燥濕化痰、寧神解郁的作用。全方苦辛、寒溫平調，從調理脾胃氣機入手，使樞軸旋轉而諸臟腑氣機調暢，則濁邪可祛、神自安寧[7]。

抑郁癥患者往往服用抗抑郁西藥較多，由此引發的各種副反應也較多。本研究結果表明，加味溫膽湯抗抑郁的近期療效與鹽酸氟西汀膠囊相比差異無統計學意義，但副作用明顯少于鹽酸氟西汀膠囊，差異有統計學意義。本項目臨床觀察發現加味溫膽湯在治療抑郁癥方面有較好療效，可明顯改善漢密爾頓抑郁量表評分，減輕患者情緒低落、納差、失眠等癥狀，有助于提高抑郁患者的執行功能，且副作用小，具有較好的臨床應用價值，其有效抗抑郁作用機制有待進一步探討。

[1] McKenna MT, Michaud CM, Murray CJ, et al. Assessing the burden of disease in the United States using disability-adjusted life years[J]. Am J Prev Med,2005,28(5):415-423.

[2] 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:87-88.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:33-34.

[4] 汪向東,王希林,馬弘,等.心理衛生評定量表手冊[M].北京:中國心理衛生雜志社,1999:375-377;253-255;220-223.

[5] 張明園.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙:湖南科學技術出版社,1998:121-124.

[6] 張麗萍.抑郁癥治療中重視調理脾胃氣機的作用探討[J].陜西中醫,2005,26(1):45-47.

[7] 施學麗,劉泰,唐全勝,等.調理脾胃氣機法治療抑郁癥臨床療效觀察[J].廣西中醫藥,2007,30(5):7-9.