新醫改前后農村家庭災難性衛生支出變化及影響因素
——基于陜西省眉縣的抽樣調查

閆菊娥 郝妮娜 廖勝敏 李逸舒 石福妹

西安交通大學衛生政策與管理研究所 陜西西安 710061

近幾年來，陜西省衛生籌資總額和結構都得到了較大的改善，但“因病致貧，因病返貧”問題仍較嚴重。[1]既往研究中，學者們從不同角度對不同經濟水平人群因現金衛生支出所遭受的貧困或災難性影響進行了研究，廣泛揭示了我國衛生籌資不公平的現狀[2]，但缺乏對新醫改前后的比較研究。為了分析新農合制度的實施效果，幫助決策者了解不同經濟水平人群之間災難性衛生支出的情況、主要問題及引起的原因等，處理出現的政策偏差，本文以陜西省災難性衛生支出的變化及影響因素為研究對象，對入戶調查數據進行了分析，進而針對性的提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采用分層隨機抽樣的方法，抽取陜西省寶雞市眉縣下轄的5鎮10村，其中，2009年樣本總量為947戶、3 196人，2011年樣本總量為800戶、2 754人。搜集了被調查地區2009年與2011年兩個觀測時點的入戶監測數據及衛生部門2006—2011年報表數據。

1.2 主要概念界定

(1)消費性支出。家庭消費性支出指被調查的家庭用于日常生活的全部支出，包括購買商品支出和文化生活、服務等非商品性支出。不包括罰沒、丟失款和繳納的各種稅款，也不包括個體勞動者生產經營過程中發生的各項費用。

(2)居民個人現金衛生支出(out-of-pocket payment，OOP)是指居民在利用衛生服務過程中按規定支付的現金費用[3]，包括直接購買衛生服務的花費以及在各種保障制度下共付的費用(但不包括預付交納的保費)。

(3)災難性衛生支出。如果家庭現金支付的醫療衛生費(OOP)占家庭消費支出的比例超過界定標準，就認為發生了災難性衛生支出。[4]由于食品支出具有較強的剛性，這里將非食品支出作為衡量指標，40%和50%的界定標準分別指OOP占非食品支出的比例超過40%和50%。

(4)災難性衛生支出發生率為發生災難性衛生支出的家庭數占全部樣本家庭數的百分比。

(5)災難性衛生支出的平均差距和相對差距。其中：

災難性衛生支出的平均差距=發生災難性衛生支出家庭的差距總和/樣本家庭總數

災難性衛生支出相對差距=發生災難性衛生支出家庭的差距總和/發生災難性衛生支出家庭總數

(6)災難性衛生支出發生率的集中指數，反映不同經濟水平人群的災難性衛生支出分布情況。集中指數取值為-1～1，若為正值，說明災難性衛生支出更容易發生在高收入人群；若為負值，則說明容易發生在低收入人群；若為零，表示災難性衛生支出在貧富人群之間的分布均衡。集中指數的計算公式如下：

C=2COV(x,h)/M

式中：COV(x,h)是相關秩x和健康水平h的協方差，M為樣本人群的門診或住院衛生服務利用的平均水平。

1.3 研究方法

運用EpiData 3.1軟件進行數據錄入與整理，Stata12.0軟件、Excel軟件進行數據分析。

本文根據家庭收入水平對樣本人群等分為五組，依次為最低收入組、較低收入組、中等收入組、較高收入組和最高收入組。在災難性衛生支出影響因素的分析中，首先運用相關系數法對變量進行相關性分析，剔除相關度較高的變量后進行多元logistic回歸分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本研究以陜西省寶雞市眉縣作為實證研究現場。2011年，采用多階段隨機抽樣的方法共抽取800戶家庭，共2 754人作為調查對象。其中1 392名男性，1 362名女性。年人均收入為8 580元，高于2011年陜西省農村地區年人均收入(5 028元)。

2.2 不同經濟狀況家庭消費性支出和OOP情況

與2009年相比，2011年中高收入人群OOP金額有所下降，同時，五組家庭OOP占家庭消費性支出的比例均明顯下降，說明災難性衛生支出在下降(表1)。

表1 不同經濟狀況家庭OOP和災難性衛生支出情況

2.3 不同界定標準下家庭災難性衛生支出的變化情況

2009—2011年，在40%的界定標準下，災難性衛生支出的發生率由8.51%下降到5.38%，總體下降3.13個百分點；在50%的界定標準下，災難性衛生支出的發生率由5.29%下降到1.99%,總共下降3.30個百分點(表2)。

2009—2011年，在40%的界定標準下，平均差距由4.14%下降到2.45%，下降1.69個百分點，相對差距由21.40%下降到19.64%，下降1.76個百分點；在50%的界定標準下，平均差距和相對差距分別下降1.09和1.01個百分點。

在40%的界定標準下，2009年災難性衛生支出的集中指數為0.11,2011年為0.19，說明災難性支出較多的發生在富裕家庭，并且向更多的富裕家庭蔓延。在50%的界定標準下，集中指數由0.18上升到0.19，說明在此界定標準下災難性衛生支出的集中指數基本無變化(表2)。

表2 不同界定標準下家庭災難性衛生支出的變化情況

2.4 農村居民災難性衛生支出影響因素分析

在40%的界定標準下將災難性衛生支出是否發生作為因變量，家庭年收入、家庭年支出、衛生支出、是否有老人、教育程度、是否住院、是否參保、是否有兒童等作為自變量，并對自變量進行相關性分析(表3)，在篩選過相關度較高的變量后，剔除部分變量，進行多元logistic回歸分析。結果可以看出，家庭年收入、家庭年支出、衛生支出、是否有老年人這些因素是影響災難性衛生支出的顯著性因素，是否住院、是否有兒童為不顯著因素。但是部分變量與因變量正相關，部分變量與因變量負相關：隨著家庭年收入的提高，災難性衛生支出發生情況有所下降；但隨著家庭年支出增加、家庭有老年人等因素，災難性衛生支出也進一步增加。同時可以看出，老年人口的影響作用在進一步加大。

表3 災難性衛生支出相關變量之間的相關性分析

表4 2011年災難性衛生支出影響因素的多元Logistic回歸結果(以40%作為界定標準)

3 討論

3.1 農村居民個人現金衛生支出的變化反映出新農合成效與問題并存

2011年比2009年農民災難性衛生支出下降，表明新農合制度取得了一定成效。但中高收入人群的OOP金額減少，貧困人口的OOP占總OOP的比例不斷上升，說明新農合雖從總體上改善了“因病致貧，因病返貧”的狀況，但貧困人群受益程度不夠。有學者對多個國家的災難性衛生支出進行研究，發現OOP和災難性衛生支出發生率有極為密切的關系，OOP每增加1%，家庭災難性衛生支出就增加2.2%。我國新農合的實施雖提高了參保居民衛生服務的利用水平，但衛生服務利用在不同經濟收入人群間仍存在一定的不公平性。[5]

3.2 家庭災難性衛生支出的發生率、平均差距、相對差距下降

在40%和50%的界定標準下，與2009年相比，2011年家庭災難性衛生支出的平均差距和相對差距均出現不同程度的下降。平均差距降低反映該地區災難性衛生支出的總體影響程度下降，相對差距的下降說明災難性衛生支出家庭減少，而且對補償后仍然屬于災難性衛生支出的家庭其災難性衛生支出的平均程度也有所減輕。有研究指出，對于一個具有覆蓋范圍很廣的醫療保障系統的國家來說，也有可能因為保障制度的補償比太低而面臨災難性衛生支出大量發生的情況。[6]而我國出現以上情況，主要是由于補償水平的提高和農村基層衛生機構門診統籌的開展。這表明新農合制度的完善，對整體降低農村家庭醫療費用，減少家庭災難性衛生支出有積極作用。

3.3 家庭災難性衛生支出有向相對富裕人群轉移的趨勢

與2009年相比，2011年的集中指數都為正數，且都有小幅度上漲，反映災難性衛生支出有向相對富裕家庭轉移的傾向。出現這種現象，可能是因為在參合家庭中，由于經濟水平的限制和補償政策的約束，一些貧困人口不能獲得醫療服務，而相對富裕的人群利用了更多的服務。衛生服務利用還存在不公平現象，這與相關研究的結果一致。[7-8]因此,需要加大對貧困人口的扶持力度，提高其醫療服務的可及性。

3.4 經濟條件、衛生支出水平、老年人口和教育水平是災難性衛生支出發生的主要影響因素

2011年與2009年基本相同，家庭年收入、家庭年支出、衛生支出、是否有老人和受教育程度是災難性衛生是否發生的顯著影響因素。通過OR值可以量化的計算 “危險因素”帶來的災難性衛生支出風險，其中對比2009年，家庭年收入、家庭年支出、衛生支出在災難性衛生支出中所起的作用變化不大，而2009年有老年人家庭遭受災難性衛生支出的概率是沒有老年人家庭的3.06倍，而2011年，前者是后者的6.21倍，說明老年人的影響作用進一步加大。老年人口對衛生服務的需求大，而醫療費用上漲速度高于收入水平上漲速度，這就造成了家中有老年人的家庭災難性衛生支出的高發。[9]

4 政策建議

4.1 完善對低收入人群的救助制度，提高收入水平

收入水平是制約家庭消費的重要因素，貧困家庭沒有額外現金去支付昂貴的醫藥費。集中指數為正，災難性衛生支出有向相對富裕家庭轉移的現象，主要是因為窮人因放棄治療而未發生災難性衛生支出。因此，政府應更多的關注農村中的低收入家庭，需要完善對低收入人群的救助制度，提高其醫療補償報銷比例；努力提高其收入水平，促進全社會的公平性。[10]

4.2 完善新農合制度，防范家庭災難性衛生支出

新農合制度對降低災難性衛生支出有積極作用。有學者對新農合減輕窮人災難性衛生支出程度進行了研究，發現相對于富人，新農合對減輕窮人災難性衛生支出的作用更大一些，同時，醫療保障制度的建設和完善可以抵御一部分災難性衛生支出風險。[11]因此，為提高家庭疾病風險防護能力，需進一步完善新農合制度，防范家庭災難性衛生支出的發生。

4.3 提高老年人群衛生服務利用水平

老年人的疾病經濟負擔對家庭經濟的影響十分明顯，針對老年人口影響顯著的現狀，建議政府及有關部門在政策制定和實施過程中，積極開展促進和提高老年人群的健康項目，加強對老年人常見病、多發病的預防和控制及教育工作。

[1] 閆菊娥, 閆永亮, 郝妮娜, 等. 三種基本醫療保障制度改善災難性衛生支出效果實證研究[J]. 中國衛生經濟, 2012, 31(1): 27-28.

[2] 王歡. 全民醫保目標下醫療保障制度底線公平研究[D]. 武漢: 華中科技大學, 2009．

[3] 趙郁馨, 張毓輝, 唐景霞, 等. 衛生服務利用公平性案例研究[J]. 中國衛生經濟, 2005, 24(7): 5-7.

[4] 汪瀟, 薛秦香, 高建民, 等. 互助醫療項目降低家庭災難性衛生支出發生率的縱向研究[J]. 中國衛生經濟, 2010, 29(6): 25-27.

[5] 李曉梅, 留華, 王金鳳, 等. 新型農村合作醫療衛生服務利用的公平性研究[J]. 中國衛生經濟, 2008, 7(11): 44-46.

[6] Xu K, Evans D B, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis[J]. Lancet, 2003, 362(9378): 111-117.

[7] 高建民, 周忠良, 閆菊娥. 我國基本醫療保障制度衛生服務可及性實證研究[J]. 中國衛生經濟, 2010, 29(7): 5-8.

[8] 李曉梅, 何利平. 會澤縣衛生服務利用的公平性研究[J]. 中國初級衛生保健, 2006, 20(10): 36-38.

[9] 韓華為. 中老年患者門診需求行為及其決定因素——來自浙江、甘肅兩省的經驗證據[J]. 中國人口科學, 2010(5): 75-84.

[10] 趙郁馨, 張毓輝, 陶四海, 等.農村居民現金衛生支出的貧困影響案例研究[J]. 中國衛生經濟, 2004(5): 5-8.

[11] 左延莉, 胡善聯, 劉寶, 等. 新型農村合作醫療試點衛生服務利用的影響因素分析[J]. 中國衛生資源, 2006, 9(5): 223-225.