不同管理體制下城鄉居民基本醫療保險運行效果比較
——來自蘇州市的實證分析

朱 坤 張小娟

1.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

隨著醫藥衛生體制改革的進一步深入，我國基本醫療保障制度的建設進程明顯加快。截至2011年底，我國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三大基本醫療保險制度已經覆蓋超過95%的城鄉居民，從制度上基本實現全民覆蓋。[1]

在建設我國基本醫療保險制度之初，我國政府采取了由社會保障部門負責建立和管理城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險，由衛生部門負責建立和管理新型農村合作醫療制度的體制安排。這樣的管理體制充分發揮了社會保障部門和衛生部門在建立健全我國基本醫療保險制度過程中的作用，也為實現醫療保險制度全覆蓋做出重要貢獻。但隨著我國基本醫療保險制度的發展，城鄉分設的管理體制弊端也逐漸顯露出來，如城鄉居民籌資水平差異較大，保險待遇不公平，經辦資源浪費等。[2]為此，統籌醫保經辦資源的呼聲日益高漲，醫改方案和“十二五”規劃中均明確提出要“統籌經辦資源”，但統籌后由哪個部門主管一直爭議不斷。一種觀點認為應該由衛生部門主管，發揮“一手托兩家”的優勢[3-4]；另一種觀點認為應該由社會保障部門主管，實行管辦分開，有助于更好地監管醫保基金[5-6]。從理論上看，這兩種觀點有其合理之處，因此在實踐過程中各地采取了不同的管理體制。但是究竟哪種管理體制更有助于我國醫保體系的運行和完善，亟需進行實證分析。

蘇州市是我國較早啟動醫保管理體制改革的地區之一，其下轄的五個縣級市均先后實現了居民基本醫療保險城鄉統籌*不同縣級市城鄉統籌后基本醫保制度的名稱不同，為了便于理解，本文統一為城鄉居民基本醫療保險。張家港市因為2011年才實行經辦資源的統一，所以未被納入分析。，同時統籌了醫保經辦資源。其中，常熟市的城鄉居民基本醫療保險制度由衛生部門主管，其余四市的城鄉居民基本醫療保險制度由社會保障部門管理。[7-8]為了更好地實證分析不同管理體制下城鄉居民基本醫療保險運行的效果，我們對蘇州市下轄的常熟市和其他三個縣級市城鄉居民基本醫療保險的運行情況進行分析，以便為相關部門提供決策依據。

1 資料與方法

本研究數據來自于2008—2011年蘇州下轄的常熟市和其他三個縣級市(下文分別以A、B、C代替)的新農合(城鄉居民基本醫療保險)統計報表；政策文件來自相關縣級市的衛生行政部門和政府工作網站。采用描述性統計分析和比較分析的方法，利用EXCEL2007和SPSS13.0統計軟件進行數據分析。根據已有的文獻研究及現有數據，形成如下分析框架(圖1)：城鄉居民基本醫療保險的運行效果主要從參保與籌資情況、參保人員醫療服務(住院服務)利用流向和醫保基金(住院統籌部分)流向、基金結余情況和參保人員的受益情況等方面進行分析。

圖1 城鄉居民基本醫療保險運行效果分析框架

2 結果

2.1 樣本縣市基本情況

常熟市與其他三市的戶籍人口基本穩定，四市中，常熟市人口最多，超過100萬，其余三市的人口均低于100萬；2008—2011年期間，四市農民人均純收入比較接近，均呈逐年上升趨勢，2011年均在14 600元左右(表1)。

常熟市與A、B、C三市均是2003年開展新型農村合作醫療的地區，2008年均已經將參保對象擴大到城鎮居民(非就業人口)。實行統一籌資標準、統一保障待遇、統一基金管理；其中常熟市由衛生局管理，其余三市由人力資源和社會保障部門管理。

表1 2008—2011年蘇州4個縣級市人口數和農民人均純收入

資料來源：常熟市及A、B、C市的城鄉居民基本醫保報表數據。

2.2 參保率與籌資水平

2008年，常熟市和A市城鄉居民基本醫療保險基本覆蓋了農村居民和城鎮非就業人口，參保率分別為99.46%和100%；B市和C市參保率相對較低，分別為80.41%和73.58%；2009年起，四市參保率一直維持在較高水平，基本覆蓋市內的城鄉居民(表2)。

表2 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險參保率(%)

2008年，A市城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準最高，為343元，其次分別為常熟市、C市和B市，分別為315元、284元和264元；2009年常熟市人均籌資標準為329元，與B市基本持平，低于A市，高于C市；2010和2011年，常熟市人均籌資標準分別為410元和424元，為四市最低；2008—2011年，常熟市城鄉居民醫保人均籌資標準年均增長幅度為10.41%，也明顯低于其他三市(表3)。

表3 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準(元)

2.3 住院利用與基金流向

常熟市參保人員的住院利用分布與其他三市不同，表現為常熟市參保人員更多利用市(縣級)內醫療服務機構，流向市外的比例較低。2008—2011年常熟居民基本醫療保險參保人員住院服務利用流向市(縣級)和市外醫療機構的比例低于蘇州其他三市，而流向鄉鎮衛生院的比例高于其他三市。常熟市居民基本醫療保險參保人員住院服務利用在市(縣級)外醫療機構的比例一直保持在3%左右，遠低于其他三市。常熟市居民醫保患者住院服務利用在鄉鎮醫院的比例維持在50%以上，而其他三市均在50%以下(表4)。

表4 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險患者住院服務利用分布(%)

常熟市城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金的流向與其他三市不同，表現為常熟市住院統籌基金流向市(縣級)外醫療機構的比例較低，約占住院統籌基金的10%左右，低于其他三市；流向鄉鎮衛生院的比例較高，占住院統籌基金的20%～30%，高于同期其他三市(表5)。

表5 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金流向(%)

2.4 基金結余

常熟市城鄉居民基本醫保基金運行情況與其他三市類似，均有赤字運行的記錄。2008年常熟市城鄉居民基本醫保基金有所結余，2009—2011年均出現赤字，赤字占當年籌資總額的比例分別為9.63%、0.19%和20.74%；其他三市中，B市基金運行比較平穩，赤字比例與結余比例均在10%以下；A和C的基金運行波動較大(表6)。

表6 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險基金結余率(%)

2.5 受益情況

2.5.1 住院率

2008—2011年，四市參保人員的住院率均呈逐年增長趨勢；常熟市參保人員住院率從2008年的10.06%增加到2011年的15.65%，高于同期其他三市參保人員的住院率(表7)。

表7 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險參保患者住院率(%)

2.5.2 次均住院費用

與A、B和C市相比，常熟市參保人員的次均住院費用較低，次均住院費用的年均增長率也較低。2008—2009年常熟參保患者次均住院費用高于C市，但低于A市和B市；2010—2011年常熟市居民醫保患者次均住院費用低于其他三市。從不同層級醫療機構看，2008—2011年常熟居民醫保患者市外醫療機構次均住院費用高于其他三市；2008—2011年常熟市參保患者縣級醫療機構次均住院費用低于A市，但高于B、C兩市；2008—2009年常熟參保患者鄉鎮醫院次均住院費用處于四市的中間水平，2010—2011年則低于其他三市。2008—2011年常熟市參保患者次均住院費用的年均增長率也較低，僅為0.95%，縣外醫院和縣級醫院的年均增長率分別為5.32%和2.74%；鄉鎮衛生院次均住院費用出現負增長，年均下降6.86%(表8)。

表8 2008—2011年蘇州4個縣級市參保患者次均住院費用(元)

2.5.3 自付住院費用

總體來看，常熟市參保患者的自付住院費用較低。2008—2009年常熟市居民醫保患者自付住院費用處于四市的中間水平，2010—2011年則低于其他三市，處于最低水平。從不同層級醫療機構看，2008—2011年常熟縣外醫療機構患者自付住院費用高于其他三市；2008年常熟市居民醫保患者縣級醫療機構次均自付住院費用低于A市，但高于B、C兩市，2009—2011年常熟居民醫保患者縣級醫療機構次均自付住院費用高于其他三市；2008—2011年常熟居民醫保患者鄉鎮衛生院次均自付住院費用處于四市的中間水平(表9)。

2.5.4 住院實際補償比

總體來看，常熟市參保人員住院實際補償比較低。常熟市參保人員住院實際補償比低于其他三市。從總體情況來看，2008—2011年常熟居民醫保患者住院實際補償比低于其他三市。從不同層級醫療機構來看，2008—2011年常熟市居民醫保患者縣外醫療機構和鄉鎮衛生院住院實際補償比位于四市的中間水平；而縣級醫療機構的住院實際補償比低于其他三市(表10)。

表9 2008—2011年蘇州4個縣級市參保患者自付次均住院費用(元)

表10 2008—2011年蘇州4個縣級市城鄉居民基本醫療保險患者住院實際補償比(%)

3 討論

3.1 管理體制對醫保覆蓋面沒有明顯影響

醫保覆蓋率是評價醫療改革的重要內容。從蘇州四市的實踐來看，醫保的管理體制未對醫保覆蓋面產生明顯影響。無論是衛生部門主管還是社保部門主管，城鄉居民基本醫療保險均已覆蓋市內的城鄉居民，四市城鄉居民基本醫療保險的參保率均接近或達到100%，這主要與我國各級政府正致力于擴大醫療保險的覆蓋面有關。

3.2 衛生部門主管有助于更好地堅持“保基本、強基層、建機制”的原則，可以更好地控制醫療費用的上漲速度，減輕患者的醫療負擔

首先，“保基本、強基層、建機制”是新一輪醫藥衛生體制改革堅持的基本原則。[9]從2008—2011年蘇州四市的實踐看，衛生部門主管的常熟市城鄉居民基本醫療保險制度，其患者的住院利用更多地流向鄉鎮和市(縣)內，有助于更好地發揮基層醫療衛生機構的作用，同時其住院費用和個人自付費用均相對較低，也有助于參保人員以較低的費用實現基本醫療衛生服務的可及性；衛生部門主管城鄉居民基本醫療保險制度可以使“保基本、強基層、建機制”的原則得到更好地堅持。

其次，衛生部門主管可以更好地控制住院費用上漲。控制費用上漲是提高參保人員受益待遇的重要前提，也是保證醫保基金穩定運行的重要條件。從蘇州市四市城鄉居民基本醫療保險的運行效果看，衛生部門主管的城鄉居民基本醫療保險制度控制住院費用增長的效果更好。常熟市參保人員次均住院費用控制年均增長率相對較低，僅為0.95%；縣級醫院次均住院費用的年增長率不到5%，鄉鎮衛生院的次均住院費用甚至出現下降趨勢；而且常熟市還通過積極引導患者合理利用住院服務(參保人員95%以上的住院醫療服務發生在縣域內)來控制費用的增長，進而促進醫保基金的安全。

第三，保證患者受益水平不斷提高是我國建立健全醫療保險制度的重要目標。蘇州市下轄四市的實踐表明，衛生部門管理的常熟市參保人員受益面更廣，實際補償比相對較低，但個人負擔相對較輕。受益面主要取決于參保人員的住院率，常熟市參保人員住院率一直高于其他三市，這可能與參保人員的老齡化程度較高有關(60歲以上人口占全市人口的24%，占參保人員的35%)[10]；參保人員住院醫療費用的實際補償比與籌資水平、住院率及住院流向有關，常熟市參保人員住院醫療費用的實際補償比較低，主要是與其籌資水平較低和住院率較高有關；個人負擔主要與醫療費用及其實際補償比相關，盡管常熟市參保人員實際補償比相對較低，但由于其住院醫藥費用的平均水平較低，因此參保人員的個人負擔仍相對低于其他三市。

第四，保證醫保基金收支平衡是醫保制度追求的重要目標之一。2008—2011年蘇州四市的實踐表明，衛生部門主管的常熟市和社保部門主管的其他三市，其醫保基金的運行均有較大的波動，城鄉居民基本醫療保險的管理體制改革與基金運行之間沒有呈現出很強的相關性。

3.3 局限性

本研究主要以樣本地區城鄉居民醫保運行數據為基礎，因此較多關注管理體制對基金運行和需方(參保人員)的影響；城鄉居民醫保的運行數據中缺乏定點醫療機構的相關信息，因此，沒有分析醫保管理體制對醫療機構產生的影響。本研究已充分利用已有數據，但由于二手數據的局限性，對于不同管理體制下城鄉居民基本醫保的運行效果分析不夠全面，不同收入水平的參保人員受益公平性如何、對供方的提供效率產生什么影響、衛生事業和醫保事業是否協調發展等仍有待進一步研究。同時，本研究以蘇州市下轄的4個縣級市為研究對象，這4個縣級市經濟社會發展水平較高(均位于我國百強縣前列)，城鎮化程度普遍較高，城鄉差距不是很明顯；因此本研究的結論可能更多地反映我國發達地區城鄉居民基本醫療保險的運行情況。

4 建議

4.1 進一步擴大改革試點，為完善我國醫保管理體制提供更多的實證依據

醫保管理體制已經成為建立健全我國基本醫療保障制度過程中的一個重要關注點，鑒于在理論上未能形成共識，因此各地應積極探索醫保管理體制改革，擴大試點范圍，并加強對各地醫保管理體制改革的實證研究，為完善我國醫保管理體制提供更多的實證依據。

4.2 擴大試點過程中應注重控制醫藥費用的上漲速度，以降低參保人員的醫療負擔

控制醫藥費用的上漲速度是逐步提高參保人員受益水平的重要保證。在擴大城鄉居民基本醫療保險管理體制改革過程中，無論是衛生部門主管還是社保部門主管，都應注重控制醫藥費用的上漲速度，以降低參保人員的醫療負擔。

4.3 建立健全城鄉居民基本醫療保險的評價指標

客觀的評價指標可以更好地反映不同管理體制下城鄉居民基本醫療保險制度的運行效果。目前，國內對于如何評價不同管理體制下醫保制度的運行效果缺乏共識的指標，因此有必要建立健全城鄉居民基本醫療保險運行效果的評價指標。

[1] 醫改辦主任孫志剛：今年醫保確保95%參保率[EB/OL]. (2012-03-05) [2012-12-15]. http://news.xinhuanet.com/health/2012-03/05/c_122790014.htm.

[2] 王東進. 關于基本醫療保障制度建設的城鄉統籌[J]. 中國醫療保險， 2010(2)： 6-9.

[3] 王延中. “一手托兩家”更符合保障健康需要[J]. 中國衛生， 2010(2)： 21.

[4] 秦立建, 蔣中一. 新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并研究[J]. 經濟體制改革, 2012(6): 101-103.

[5] 鄭功成. 全面深化醫改需要理性選擇行動方案[J]. 中國醫療保險， 2012(5)： 23-26.

[6] 王東進. 切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐[J]. 中國醫療保險， 2010(8)： 6-8.

[7] 殷恭, 金志強, 沈洪, 等. 常熟市城鄉統籌醫療保險體系的主要做法[J]. 中國衛生政策研究， 2010, 3(4)： 37-41.

[8] 吳友良, 遇光, 王亭亭. 探索通向覆蓋城鄉的全民醫保之路——蘇州市統籌城鄉醫療保障調研報告[M]//中國醫療保險研究會.中國醫療保險理論研究與實踐創新(2011年卷). 北京： 化學工業出版社， 2012.

[9] 李克強：把保基本強基層建機制作為醫改工作重心[EB/OL]. (2010-05-23) [2012-12-15]. http://www.gov.cn/ldhd/2010-05/23/content_1611981.htm.

[10] 吳榮霖. 新農合應更好地支撐醫療服務[N]. 健康報， 2013-01-04(8).