麻醉誘導期不同容量羥乙基淀粉對胸外科老年患者凝血功能的影響

朱 偉，徐義國，桂 煜

（寧波大學醫學院附屬醫院麻醉科，浙江 寧波 315020）

對于胸外科圍術期老年患者，液體管理至關重要，人們越來越重視在維持滿足機體需要的足夠排血量的同時，獲得最低肺毛細血管血壓[1]。圍術期不同的容量管理對胸外科患者的凝血功能具有一定的影響。因此，本研究中通過對麻醉誘導期不同容量管理方法的研究，探討其對胸外科老年患者圍術期凝血功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本研究已獲寧波大學醫學院附屬醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。擇期全身麻醉胸外科肺葉切除患者30例，年齡60～65歲，性別不限，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表法，將患者隨機分為A組和B組，各15例。兩組一般資料比較見表1，差異無統計學意義（P ＞0．05），具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

1．2 方法

患者均無術前用藥，常規禁食禁水，入室后開放靜脈通路，檢測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末 CO2分壓(PETCO2)、有創動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導為靜脈注射咪達唑侖 0．05 mg ／kg、異丙酚 3 mg ／kg、舒芬太尼 1．0 μg ／kg、順式阿曲庫銨 0．15 mg／kg。麻醉維持為靜脈輸注異丙酚 3 ～ 5 mg／（kg·h）、舒芬太尼 0．5 ～ 1．0 μg ／（kg·h）、術中均間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。A組在麻醉誘導開始的第1小時內以10 mL／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液（杭州民生藥業集團有限公司，國藥準字為H20061302，規格為500 mL∶羥乙基淀粉 200 ／0．5 30 g 與氯化鈉 4．5 g）；第 2 小時內以 5 mL ／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液。B組在麻醉誘導開始的第 1小時內以 20 mL／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液，第2小時內以10 mL／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液。

1．3 觀察指標

測定誘導前、誘導后 10 min、輸液 30 min、輸液 60 min、及術后1 d時血壓、心率、尿量；于誘導前和輸液60 min測定靜脈血紅蛋白（Hb）含量、血紅細胞壓積（HCT）、血小板計數（PLT）、血小板聚集功能（PAG）、凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）含量。

1．4 統計學處理

采用SPSS13．0統計軟件。計量資料以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用兩樣本 t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組誘導前及輸液過程中各時間點HR，MAP和尿量的比較（n＝15，X ± s）

表3 兩組誘導前及輸液60 min時 Hb，HCT，PLT的比較（n＝15，X±s）

3 討論

目前臨床尚不能精確測定血容量，不能精確判斷液體不足或過量，因此，圍術期液體治療不足與過量始終存在。當液體輸入過多或單位時間內輸液過快時都會引起肺水腫，造成肺損傷。Licker等[2]觀察了879例肺癌切除患者，發現術中輸液過多是肺損傷的獨立危險因素。Jordan等[3]認為，在已經發生損傷并出現肺毛細血管通透性病理基礎上，輸液輸入過多可能會加重肺組織損傷的程度。

限制性液體管理能改善肺功能[4]。本研究B組在圍術期期間內嚴格限制液體量，患者循環指標顯示，持續輸注60 min時兩組Hb及HCT均下降，MAP穩定，HR雖有升高但仍在正常范圍內。A組循環指標較B組有一定差異，但對于是否有肺損傷還需進一步證實。

表4 兩組誘導前及輸液60 min時凝血功能的比較（n＝15，X±s）

老年患者因機體功能減退，行容量治療時易出現肺水腫等心肺不良反應。有研究表明，羥乙基淀粉小于50 mL／kg時對老年患者凝血功能影響輕微，不會增加術后出血危險[5]。本研究結果表明，以不同速率輸注60 min時兩組PLT均下降，而B組對PLT的影響比A組更大，但兩組PLT均在正常范圍內，仍可滿足正常凝血功能的需要。血小板聚集功能試驗亦證實了這一點。血小板聚集是形成血小板血栓的首要條件，兩組不同速率輸注液體對血小板功能均無明顯影響。有研究表明，輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液后，血小板功能正常[6]。Franz等[7]發現，羥乙基淀粉130／0．4氯化鈉注射液對血小板功能無明顯影響，均與本研究結果一致。

FIB被凝血酶降解為纖維蛋白原，并最終形成穩定的纖維蛋白凝塊，從而達到止血的目的。本研究以不同速率輸注60 min時兩組FIB均減小，這可能是由于血液稀釋所致。

兩組對PT無明顯影響，而APTT均延長，且A組對APTT影響比較B組對APTT影響小，PT主要反映外源性凝血因子的變化，主要受凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ的影響，APTT是反映內源性凝血凝血因子的重要指標，可反映凝血因子Ⅷ、凝血因子ⅨⅩ、凝血因子Ⅺ、凝血因子Ⅻ的水平。兩組對患者內源性凝血功能均有抑制作用，但B組對內源性凝血功能均有抑制作用更強。有研究表明，輸注羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液后血小板功能正常[8]。

綜上所述，B組對患者的凝血功能各項指標均比較A組影響大。雖患者循環及各項生命體征指標都比較穩定，但對于B組液體輸注方法容易造成誘導期急性擴容，雖麻醉誘導期擴容一般不會有嚴重的不良反應，但如循環、呼吸、胃腸道和其他組織容量過負荷，可能導致術后康復延遲等，需要進一步研究。麻醉誘導期A組容量管理方法對對胸外科老年患者凝血功能影響小。麻醉誘導期容量管理有進一步研究價值。

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