多潘立酮聯合腸外營養用于胃大部切除術后胃排空障礙20例

周雄坤

(中國人民解放軍第三軍醫大學第二附屬醫院普外科，重慶 400037)

胃排空障礙(FDGE)是臨床較常見的一種胃部分切除術后并發癥，發生率約為3% ～4%[1]。近年來，對此類患者已完全采用腸外營養(TPN)治療，取得了較好效果。筆者在此基礎上加用胃動力劑多潘立酮，以糾正紊亂的胃排空功能，亦取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008至2013年行胃大部切除術患者780例，其中男534例，女246例;年齡24～78歲，平均54．14歲。其中有40例患者出現術后胃排空障礙，男24例，女16例，年齡45～74歲，平均60．31歲。均符合胃大部切除術后胃排空障礙診斷標準(Malagelada標準)[2]:術前無功能性排空障礙;術后頑固性惡心、嘔吐存在，胃液潴留或必須行胃腸減壓5 d以上;術后經1項或多項檢查證實胃流出道無機械性梗阻;排除藥物所致排空障礙;無腹腔內感染。其中原發疾病為胃癌30例，胃潰瘍并發穿孔、出血6例，十二指腸潰瘍穿孔4例。采用B-Ⅰ式胃大部切除2例，B-Ⅱ式胃大部切除38例;臨床表現均為進食后上腹飽脹、鈍痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為含食物的胃液及膽汁，吐后癥狀緩解，胃腸減壓可排出大量胃液;患者普遍精神緊張，會影響食物的攝入，出現負氮平衡和離子紊亂及酸堿平衡失調;胃腸鋇劑造影檢查提示殘胃擴張，蠕動減弱或消失;胃鏡檢查(術后10 d)提示胃內有大量胃潴留液，胃無蠕動波，吻合口均有不同程度水腫，胃鏡可順利通過吻合口，流出道無機械性梗阻。隨機分為兩組，單獨采用腸外營養的對照組和采用多潘立酮聯合腸外營養的治療組，各20例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

兩組均給予禁食、胃減壓引流和洗胃，可迅速緩解癥狀，讓胃空虛和休息。據報道，用高滲溫鹽水胃內灌注洗胃每日2～3次，更有助于病情的恢復[3]，胃腸減壓至少應持續5 d以上;靜脈輸液，糾正水、電解質和酸堿失調，供給足夠熱量和多種維生素及微量元素，糾正貧血和低清蛋白血癥;抑制胃酸分泌，減輕胃壁炎癥水腫時的分泌增加和氫離子反流入胃黏膜下引起進一步的炎性反應。對照組僅采用腸外營養進行支持治療，長期的腸外營養及高滲性營養液(20%～35%葡萄糖注射液)采用中心靜脈插管，24 h連續滴注，導管置入為頸內靜脈或鎖骨下靜脈。全胃腸外營養液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應為1∶2;治療組在對照組基礎上加服多潘立酮片(商品名嗎丁啉，西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10910003，規格為每片10 mg)，每次1片，每日3次。觀察并比較兩組患者治療前后營養指標，如血紅蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)、轉鐵蛋白 (TF)、血清總蛋白 (TP)、白蛋白(ALB)的變化，以及兩組患者胃排空恢復時間。

1．3 統計學處理

采用SPSS 10．0統計軟件，計量檢測數據用X±s表示，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療前后營養指標比較見表1。治療組中有3例在術后第10天，2例在術后第13天，2例在術后第15天，3例在術后第18天痊愈出院，平均胃排空恢復時間、痊愈時間為(14．34±0．72)d;對照組中有2例在術后第14天，1例在術后第16天，2例在術后第17天，3例在術后第22天，1例在術后第27天，1例在術后32 d出院，平均胃排空恢復時間、痊愈時間為(20．03 ±0．34)d。兩組比較，差異有統計學意義(P ＜0．05)。

表1 兩組治療前后營養指標比較(X±s)

3 討論

胃排空障礙是一種臨床常見的胃功能性改變，由于胃大部切除術切除了遠端胃幽門，使殘端張力低下，同時喪失了對食糜的研磨功能，小腸運動紊亂使食糜傳遞阻力增加，是造成殘胃內容物滯留的主要原因。近年來的研究表明，術中迷走神經的損傷會影響術后胃張力的恢復，降低胃的貯存和機械性消化食物的能力;胃遠端切除和胃空腸吻合術后膽汁反流造成胃酸、胃腸道激素、消化酶分泌與黏膜損傷等急劇變化，干擾了胃的正常功能，加重了吻合口和殘胃黏膜炎癥和水腫;手術還可造成胃竇節律失常，胃動過速產生逆行蠕動波，以減弱殘胃的收縮而干擾殘胃及小腸對內容物的清掃運動。另外，營養不良患者胃排空障礙發病率較高[4]，如術前有營養不良的情況，則腹腔內感染可能會更加重胃排空障礙，延長排空時間。此外，術后交感神經系統過度興奮也會導致胃腸動力抑制，術中麻醉藥物的直接抑制作用以及術后早期進食不當，食物中脂肪含量過高均可加重胃排空障礙。一旦發生術后胃排空障礙，即應做好長期采用腸外營養的心理準備，但有時病情經常在患者和醫生失去信心時突然痊愈。本病屬非機械性梗阻，在明確診斷后應采用非手術治療，早期手術對疾病本身不能起到任何治療作用，反而使患者受到不必要的創傷，進一步加重無張力殘胃的排空障礙，延長了病程，增加患者痛苦和負擔。只有在確實不能排除機械性梗阻，同時伴有典型的體征時才考慮手術探查。

多潘立酮是一種合成的苯并咪唑類衍生物和強效外周性多巴胺受體拮抗劑，可不透過血腦屏障而直接阻斷胃腸道的多巴胺D2受體，臨床多用于治療消化不良癥及功能性、器質性、感染性或放射性治療所引起的惡心、嘔吐。有文獻報道，胃動力藥物治療胃排空障礙患者效果良好，經胃管注入有明顯促進胃腸道蠕動作用，但筆者認為，只有在胃腸蠕動功能恢復后方可使用，應用腎上腺皮質激素有利于減輕吻合口的水腫，但并無助于恢復正常的排空功能。胃鏡下觀察到吻合口水腫已消失，但碘油造影顯示胃及空腸上端仍呈麻痹狀態，此時胃腸動力藥物的介入會起到良好效果。

本研究結果顯示，多潘立酮用于胃大部切除后胃排空障礙療效較好，比單純使用腸外營養支持治療患者的治愈時間明顯縮短(P＜0．05)。綜上所述，多潘立酮聯合腸外營養治療胃大部切除術后胃排空障礙療效較好，值得臨床推廣。

[1]吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(上冊)[M]．北京:人民衛生出版社，1986:997．

[2]Malagelada JR，Ree WD，Mazzott LJ，et al．Gastric motor abnormalities in diabetic and post-vagotomy gatroparesis:effect of metoclopramide and bethanechol[J]．Gastroenterology，1980，78(2):286-293．

[3]王景林，馮紅巖，關艷君．胃大部切除術后功能性排空障礙25例[J]．臨床與實踐，2008，12(5):392-393．

[4]程 瑩，薛 剛．阿卡波糖對胃大部切除術后反應性低血糖的療效觀察[J]．中國藥業，16(17):58-59．