雌三醇乳膏配伍米索前列醇用于絕經后婦女取環術102例

盛庭立，張 蕾，周信平，凌 麗

(重慶市第九人民醫院婦科，重慶 400700)

放置宮內節育器(IUD)是目前我國婦女最常用的一種長效避孕方法。絕經后婦女由于卵巢分泌雌激素功能減退，體內雌激素水平低下，陰道、子宮發生萎縮，彈性降低，子宮變小，宮頸堅硬，宮頸口狹窄、粘連，使IUD取出困難[1-2]。臨床中絕經后婦女取環難度大，容易發生子宮穿孔等并發癥，給取環者帶來痛苦。我院于2008年1月至2011年12月對102例絕經后婦女采用術前使用雌三醇乳膏配伍米索前列醇片，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008年1月至2011年12月在我院要求取IUD的絕經后婦女213例，IUD類型有宮型環、金屬圓環、梨型環等，均為無尾絲環。隨機分為觀察組102例和對照組111例。觀察組平均年齡56．92歲，小于45歲5例，45～55歲43例，56～65歲31例，大于65歲23例，年齡最大77歲;絕經年限1～5年32例，5～10年30例，大于 10年 40例;放置 IUD的年限為 15～45年，平均24．35年。對照組平均年齡 57．01歲，小于45歲 6例，45～55歲47例，56～65歲36例，大于65歲22例;絕經年限1～5年37例，5～10年34例，大于10年40例;放置IUD的年限為13～40年，平均26．13年。兩組均無米索前列醇使用禁忌，觀察組無使用雌三醇乳膏的絕對禁忌。兩組平均年齡、絕經年限、置入IUD年限、生育次數等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

對213例絕經后要求取環的婦女行婦科常規檢查，以了解生殖道情況，行白帶常規檢查以排除陰道炎癥，行婦科B超檢查以了解環的類型、位置及是否嵌頓，仔細詢問是否有高血壓、心臟病、肝腎功能不全等全身性疾病，以排除手術禁忌。觀察組于取IUD術前1周，每晚局部使用1次雌三醇乳膏(愛爾蘭Orgnanon公司，商品名歐維婷，規格為15 g∶15 mg)0．5 g，經陰道放入。取環術前2 h給予米索前列醇(湖北葛店人福藥業有限責任公司，規格為每片200 mg)400 mg，置于陰道后穹窿處，囑患者臥床休息，2 h后行取環術。對照組于取IUD術前1周不使用任何藥物，取環術前2 h給予同種米索前列醇400 mg置于陰道后穹窿處，囑患者臥床休息，2 h后行取環術。

1．3 觀察指標及評價標準

宮頸軟化程度:宮頸軟化為用3號擴宮器可無阻力出入宮頸內口;宮頸部分軟化為宮口未開，用探針可無阻力自由出入宮頸內口;宮頸未軟化為宮口未開，用探針不能通過宮頸內口。

疼痛程度判斷[3]:重度為患者腹痛明顯，受術者喊叫，不能配合手術，同時伴有惡心、嘔吐、冷汗等不適，需使用局部麻醉或靜脈麻醉藥后完成手術;中度為腹痛感雖明顯，但仍能配合手術;輕度為稍感下腹脹，但可忍受。

取環效果:順利為無需擴宮頸口，即可順利將IUD取出;困難為取IUD鉤不能直接取出IUD，需要輔助擴宮，和/或采用剪斷IUD抽絲、勾取至宮頸內口后以血管鉗鉗夾等方法取出;失敗為經上述方法仍無法取出IUD。

手術出血量及時間:由手術醫生術時用毛邊紗置于陰道后穹窿精確測量取環術整個過程中出血量，稱取術前、術后毛邊紗質量，再按血液比重換算成容積，血液容積 (mL)=血液質量(g)÷1．05;手術時間為從探針探查宮腔開始到取出IUD為止。

藥品不良反應:雌三醇乳膏的不良反應為可能引起局部灼熱或瘙癢，偶爾發生乳房脹痛;米索前列醇的不良反應為部分婦女服藥后有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，有個別婦女可出現潮紅、發熱及手掌瘙癢，甚至過敏性休克。

1．4 統計學處理

采用SPSS 18．0統計軟件，各指標用均數±標準差(X±s)表示，組間構成比的比較采用 χ2檢驗，計量資料比較采用配對 t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表4。觀察組患者應用雌三醇乳膏均未出現明顯的不良反應，5例患者應用米索前列醇后有輕微惡心、嘔吐癥狀，2例患者有輕微腹瀉。對照組應用米索前列醇也有8例患者出現輕微惡心、嘔吐癥狀，兩組比較無顯著性差異(P＞0．05)。

表1 兩組患者宮頸軟化程度比較[例(%)]

表2 兩組患者疼痛程度比較[例(%)]

表3 兩組患者取環情況比較[例(%)]

表4 兩組患者取環時間和出血量比較(X±s)

3 討論

20世紀80年代，我國大力開展計劃生育工作，IUD被廣泛使用，大多數為金屬圓環，現在這批婦女大部分已進入絕經后期，取環是她們如今需要面臨的問題。放置IUD后一般要求在絕經后1年取出，若在圍絕經期有異常陰道流血的婦女，也可在圍絕經期就將其取出。此時，因生殖器官萎縮尚不明顯，取環成功率高，并發癥少。但由于諸多原因，使得許多絕經后婦女遲遲未取出IUD，直到出現腹痛、腰骶部酸脹、異常陰道流血、宮腔積液等癥狀時才到醫院取環。而此時取環，由于生殖器萎縮，宮內環嵌頓，且放置IUD的年限過長，大大增加了取環的難度，使子宮穿孔、取環失敗等并發癥的發生率明顯增高。在本試驗中也發現，置環和絕經時間越長，生殖器萎縮越明顯，取出IUD就越困難。

米索前列醇系前列腺素E1(PGE1)衍生物[4]，能促進宮體收縮、宮頸松弛。其特異作用于子宮頸，刺激宮頸纖維細胞，使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放，在短時間內使子宮頸軟化，宮頸擴張[5-6]。米索前列醇口服，黏膜吸收快，生效快，30 min即達藥效高峰，藥物半衰期短僅為30 min，3 h代謝完畢。但米索前列醇口服時，惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等胃腸道反應較明顯，尤其合并有胃病的患者，會加重腸胃負擔，有時甚至出現畏寒、寒戰、發熱等不良反應。而陰道后穹窿置藥，可減少胃腸道不良反應，且米索前列醇陰道給藥的生物利用度是口服給藥的3倍[7-8]，因此選擇陰道后穹窿給藥。陰道給藥后，血漿濃度于60～120 min達峰值，然后緩慢下降，故一般在術前2 h置藥使術中宮頸擴張達最佳狀態，目前米索前列醇陰道置藥已成功用于孕早期或孕中期的藥物流產[9]。然而，對于非妊娠期婦女，特別是絕經后婦女的促進宮頸成熟作用暫無明確結論。有研究認為，進行宮腔鏡手術的未絕經婦女口服或陰道給予米索前列醇后，需要擴宮的婦女例數減少，但在絕經后婦女應用米索前列醇效果并不明顯，認為前列腺素誘導宮頸成熟需要內源性雌激素存在，低雌激素狀態的婦女對前列腺素沒有反應。而且，由于絕經后婦女的組織纖維增加而彈性下降，宮頸的激素受體敏感性下降，導致前列腺素的作用受限[10]，結論相反的報道同樣存在[11]。本試驗也發現，單用米索前列醇術前陰道上藥軟化宮頸效果不夠理想，宮頸軟化率僅為10．81%。

雌三醇乳膏每克中含有1 mg的雌三醇，雌三醇是雌二醇的代謝產物，其生物活性低于雌二醇，卻是雌酮的6倍。與其他雌激素不一樣，雌三醇與性激素結合球蛋白不結合，其在體內的半衰期短，陰道內使用雌三醇可在陰道內產生最佳療效。雌三醇可選擇性作用于陰道和子宮頸，使得陰道上皮血管新生，促進陰道上皮增生;同時能增強宮頸細胞功能，使宮頸肌細胞增生，宮頸腺體黏液分泌增加，宮頸口變松軟，從而增加宮頸的彈性和柔韌性。局部使用雌三醇，避免了口服雌激素引起的消化道癥狀及其他如水鈉潴留等全身不良反應，增加了患者用藥的依從性[12]。本研究顯示，觀察組術前1周使用雌三醇乳膏，可與米索前列醇產生協同作用，與對照組相比，明顯增加了宮頸的軟化程度，減輕了患者的疼痛，提高了取環成功率，縮短了手術時間，減少了手術出血量，明顯減輕了絕經后女性取環的痛苦，且兩藥來源方便，費用低，用藥安全，陰道用藥不良反應小，故本研究認為雌三醇乳膏配伍米索前列醇用于絕經后婦女取環經濟、有效，值得臨床推廣。

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