85例慢性充血性心力衰竭患者血清B型利鈉肽與白蛋白的關系分析

李寶忠

(重慶市石柱土家族自治縣中醫院內科，重慶 409100)

肥胖是充血性心力衰竭(CHF)的一個危險因素，令人意外的是，消瘦也是充血性心力衰竭死亡的一個獨立危險因子[1]。臨床研究顯示，經血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻斷劑成功治療后的充血性心力衰竭患者常出現體重增加、體液丟失的現象[2]。低血清白蛋白和膽固醇是預測充血性心力衰竭預后不良的指標之一[3-7]，高濃度的B型利鈉肽(BNP)是有效預測充血性心力衰竭的指標之一，而最近的臨床指南也建議采用該生物標志物作為疾病診斷和危險分層的指標[8]。因此，研究在充血性心力衰竭中這些因素之間是否存在一定的相關性，具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

采用回顧性研究方法。以2005年1月至2011年1月在我院診斷為充血性心力衰竭且左室射血分數低于50%、無心肌梗死的85例患者為研究對象，排除先天性心臟病、主動脈瓣疾病、有因二尖瓣反流需要手術治療史、心肌炎、惡性腫瘤、結締組織疾病或心臟淀粉樣變、血液透析患者。

1．2 數據收集

膽固醇、白蛋白、總蛋白濃度臨床常規檢測，BNP采用Shionoria檢測法(日本)。糖尿病定義為空腹血糖高于126 mg/dL或非空腹血糖高于200 mg/dL，或服用抗糖尿病藥物。高血壓定義為靜息狀態下收縮壓不低于140 mmHg、舒張壓不低于90 mmHg，或正服用抗高血壓藥物治療。高膽固醇血癥定義為總膽固醇不低于240 mg/dL，或服用他汀類藥物。當患者病情穩定時，診斷性心導管術前2月內采集的患者血液樣本測定值為基礎值。所有患者隨訪至2012年3月。收集、檢測患者穩定狀態時最新的檢測指標和數據。主要不良心臟事件(MACE)包括突然死亡、充血性心力衰竭死亡、因心臟失代償住院且需要緊急靜脈注射利尿劑、強心藥物或血管擴張劑。

1．3 統計學處理

統計分析采用SPSS 13．0軟件，所有計量資料采用均數±標準差表示，連續變量比較采用方差分析，兩分類變量比較采用卡方檢驗。隨訪期間不同時間點的改變比較采用雙尾配對 t檢驗。Logistics回歸分析研究BNP或白蛋白基線與臨床基本特征的關系，線性回歸分析研究BNP濃度改變量和白蛋白改變量的關系，Cox回歸分析每個變量的預測值，在單變量模型中有意義的變量納入多變量模型中研究分析。計算危險比率(HR)和95%置信區間(CI)。P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 基本特征與血清BNP和血清白蛋白濃度

患者基本特征和Logistic回歸結果見表1。依據單變量分析結果，心功能分級(NYHA)、收縮壓、血清肌酐、白蛋白、總蛋白、超聲心動圖左室射血分數(LVEF)和舒張末期內徑與BNP基線對數值呈正相關。在多變量分析模型中，NYHA、LVEF、總蛋白分別與BNP對數轉換值獨立相關。此外，在單變量分析中，NYHA、糖尿病史、BNP對數轉換值、總蛋白與白蛋白基線相關，心功能分級和總蛋白分別與白蛋白基線獨立相關。

表1 85例患者一般臨床特征及其與血清BNP或白蛋白濃度的關系[P值/優勢比(95%可信區間)]

2．2 基線和隨訪期間實驗室檢測結果變化

85例患者平均隨訪時間為(38．3±21．3)個月。在隨訪期間，血清BNP和血紅蛋白濃度下降，而白蛋白和總蛋白濃度顯著增加，見表2。

表2 85例患者基線和隨訪期間實驗室檢測結果(X±s)

2．3 BNP濃度變化和白蛋白濃度變化的關系

BNP對數改變值(隨訪BNP對數值-BNP基線對數值)與總蛋白改變值(隨訪總蛋白濃度-總蛋白基線濃度)呈負相關(P ＜0．000 1;r=0．472)，與白蛋白改變值呈負相關(P ＜0．000 1;r=0．485)，與膽固醇改變值呈負相關(P ＜ 0．002 6;r=0．326)，與血紅蛋白改變值或肌酐改變值間沒有相關性。

2．4 主要不良心臟事件的預測

在平均38個月的隨訪期間，發生21例主要不良心臟事件(其中6例因心力衰竭死亡)。采用單變量分析，年齡、心功能分級、充血性心力衰竭1年以上和糖尿病史與主要不良心臟事件相關。雖然基線血紅蛋白(P=0．027 6，0．760[0．596-0．970])、肌 酐 (P=0．040 7，3．274[1．051-10．194])和 BNP 對 數 值(P=0．021 9，2．974[1．171-7．554])與主要心臟不良事件相關，但在多參數模型分析中，這些指標都不具有獨立預測能力。另一方面，隨訪期間BNP濃度對數轉換值、白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、肌酐對主要不良心臟事件有顯著的預測性。多因素分析表明，隨訪期間的BNP對數轉換值和白蛋白是主要不良心臟事件的獨立預測指標(表3)。還研究了幾個變量改變值預測主要不良心臟事件的能力，未發現血紅蛋白、膽固醇、總蛋白或肌酐改變值與主要不良心臟事件之間存在相關性，然而BNP對數轉換改變值和白蛋白改變值是主要不良心臟事件的獨立預測指標(表4)。

表3 長期隨訪期間嚴重心臟不良事件相關因素分析[P值/優勢比(95%CI)]

表4 Cox回歸模型中BNP和白蛋白改變值(Δ)對主要不良心臟事件的預測價值[P值/優勢比(95%CI)]

3 討論

在本研究中發現，雖然BNP和白蛋白反映著不同的臨床特點，但BNP基線值與白蛋白濃度具有相關性，BNP改變值與白蛋白改變值呈負相關，隨訪期間BNP和白蛋白濃度是主要不良心臟事件的預測指標。

充血性心力衰竭患者常有白蛋白減少。Horwich等[3]報道，白蛋白水平降低是一個有效預測收縮性心力衰竭患者死亡的指標，1年內低蛋白血癥患者死亡率為66%，而正常白蛋白患者死亡率是83%。Uthamalingam等[5]也發現，低蛋白血癥患者1年死亡率增加，尤其是急性失代償性心力衰竭患者。血清BNP和NT-pro BNP濃度和隨時間而改變的BNP改變值也是預測充血性心力衰竭發病以及死亡的一個指標[8]。在本研究中，在校正已知的膽固醇、血紅蛋白和肌酐后，隨訪期間BNP和白蛋白是獨立預測指標[7，9-10]。

血清白蛋白是由肝臟合成，具有維持血漿滲透壓、物質結合和運輸作用、抗休克、抗氧化和自由基清除作用、營養作用、減輕水腫作用等生理功能，某些研究還發現，血清白蛋白與C反應蛋白負相關[11]。在充血性心力衰竭患者，低白蛋白血癥不僅是由于食欲不振和營養缺乏造成，而且也是慢性炎癥、右心衰引起的肝功能障礙，以及分解代謝過度和血液稀釋造成的。低蛋白血癥可以降低膠體滲透壓，引起肺充血并急性加劇充血性心力衰竭[3-4]。此外，低白蛋白血癥可能導致其他功能紊亂，如癌癥或肺疾病，這些都會導致死亡增加[1-2]。BNP主要由心室壁張力增加引起，是左心室功能障礙、心室順應性和心臟原因死亡的預測指標，其水平反映缺血損傷的范圍和嚴重程度。本研究結果表明，BNP對數改變值和白蛋白改變值對于預測主要不良心臟事件是很有意義的;同時還提示，在充血性心力衰竭患者護理治療中，營養支持與血液動力學改善一樣必需。然而，BNP與血清白蛋白是否存在直接的關系尚需進一步研究。

目前的充血性心力衰竭治療指南推薦進行血流動力學干預和神經體液調節，但沒有強調糾正營養不良，而這應該是今后的研究方向[12-13]。本研究存在一定的局限性，主要是單中心回顧性研究且樣本數量有限，體重改變值無法有效利用。此外，患者的飲食和營養狀況是否影響白蛋白濃度也不清楚。

[1]Kenchaiah S，Evans JC，Levy D，et al．Obesity and the risk of heart failure[J]．N Engl J Med，2002，347:305-313．

[2]Lainscak M，Keber I，Anker SD．Body composition changes in patients with systolic heart failure treated with beta blockers:a pilot study[J]．Int J Cardiol，2006，106(3):319-322．

[3]Horwich TB，Kalantar-Zadeh K，MacLellan RW，et al．Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure[J]．Am Heart J，2008，155(5):883-889．

[4]Arquès S，Ambrosi P，Gélisse R，et al．Hypoalbuminemia in elderly patients with acute diastolic heart failure[J]．J Am Coll Cardiol，2003，42(4):712-716．

[5]Uthamalingam S，Kandala J，Daley M，et al．Serum albumin and mortality in acutely decompensated heart failure[J]．Am Heart J，2010，160(6):1 149-1 155．

[6]Kinugasa Y，Kato M，Sugihara S，et al．A simple risk score to predict inhospital death of elderly patients with acute decompensated heart failurehypoalbuminemia as an additional prognostic factor[J]．Circ J，2009，73(12):2 276-2 281．

[7]Horwich TB，Hernandez AF，Dai D，et al．Cholesterol levels and in-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure[J]．Am Heart J，2008，156(6):1 170-1 176．

[8]Tang WH，Francis GS，Morrow DA，et al．National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines:Clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure[J]．Circulation，2007，116(5):e99-e109．

[9]O’Meara E，Clayton T，McEntegart MB，et al．Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure:results of the Candesartan in Heart Failure:Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity(CHARM)Program[J]．Circulation，2006，113(7):986-994．

[10]Schiffrin EL，Lipman ML，Mann JF．Chronic kidney disease:effects on the cardiovascular system[J]．Circulation，2007，116(1):85-97．

[11]鄧次妮，雷 健．急性心肌梗死血清白蛋白與B型鈉尿肽和超敏C反應蛋白及左心室射血分數的相關性[J]．中國綜合臨床，2012，28(8):838-841．

[12]von Haehling S，Stepney R，Anker SD．Advances in understanding and treating cardiac cachexia:highlights from the 5th Cachexia Conference[J]．Int J Cardiol，2010，144(3):347-349．

[13]Kung T，Szabó T，Springer J，Doehner W，et al．Cachexia in heart disease:highlights from the ESC 2010[J]．J Cachexia Sarcopenia Muscle，2011，2(1):63-69．