后腹腔鏡腎囊腫去頂術同時帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定10例應用分析

宗德林，劉志明，何 翔，王永亮（貴州省貴陽市第二人民醫院，貴州 貴陽 550018）

近10余年，腹腔鏡已用于各種泌尿外科手術。2010年5月～2012年3月，泌尿外科為10例腎囊腫患者施行腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術同時帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定取得了滿意的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共10例，男5例，女5例，年齡35～68歲，平均（48.4±5.7）歲。囊腫直徑4.6～12.0 cm，平均6.7 cm。腎囊腫位置經B超檢查發現，左側6例，右側4例，上極5例，中極2例，下極3例。患者臨床癥狀：腰痛4例，肉眼血尿2例，2例有腎盞受壓，2例患者無癥狀。

1.2 手術方法：所有患者均采用全身麻醉，并留置導尿管，取患者健側臥位，升高腰橋，在患者腋中線髂嵴上2 cm處行2 cm橫行切口，將肌層至腹膜后間隙用止血鉗進行鈍性分開，然后把示指伸入后向腹側推開腹膜，將腹膜后間隙擴大，通過示指指引，在腋前線和腋后線第十二肋緣下皮膚小切口處將5 mm、12 mm Trocar置入，把示指撤出后放入12 mm Trocar，然后將切口縫合，接通CO2氣體，并使壓力保持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），此時腹膜后間隙已建立，另外兩個Trocar因需要置入操作器械。清理腹膜外脂肪，辯認腰大肌、腎周筋膜、腹膜等腹膜后解剖，以吸引器及超聲刀縱行打開腎周筋膜和腎周脂肪囊至腎臟表面，找到腎囊腫，游離暴露整個腎囊腫及囊腫周圍部分腎實質，切開囊腫壁，吸盡囊液，用超聲刀距腎實質邊界5 mm，環形切除囊腫壁，將切除的囊壁取出并送病理檢查，仔細檢查囊壁內是否有新生物及囊腫是否與腎臟集合系統相通。觀察無活動性出血后，游離同側帶蒂的腎周脂肪或腎旁脂肪，填塞至囊腫殘腔內。并用可吸收線將填塞的脂肪與殘留囊壁縫合兩針固定，將創面留置引流橡皮管1根，經穿刺孔引出。排盡腹膜后間隙內二氧化碳后拔除Trocar，依次縫合切口，手術結束。

2 結果

10例手術均獲成功，無中轉開放手術。手術時間40～120 min，平均60 min；術中出血10～30 ml，平均20 ml。術后1～2 d拔除引流管。術后24 h均排氣，正常進食。均未出現術后感染，住院時間4～9 d，平均7 d，無明顯并發癥，術后隨訪3個月～2年，無復發。

3 討論

單純性腎囊腫為成人常見病，隨著年齡的增大發病率逐漸的提高。小的腎囊腫一般不需處理，但當單純性囊腫直徑＞4 cm、有疼痛癥狀或心理壓力、有梗阻的影像學改變者壓迫癥狀、有繼發出血及懷疑癌變者，則需積極治療。對于單純性腎囊腫常規的治療是采用開放性腎囊腫去頂術，但手術創傷大，患者比較痛苦；而經皮腎囊腫穿刺硬化治療雖然能夠減輕患者的痛苦并且損傷小，但治愈率不足50%，并且復發率較高，并且對于腎臟腹側和上極囊腫的處理比較困難；應用腹腔鏡技術進行治療，具有創傷小、康復快等優點，目前已成為治療腎囊腫的首選方法。國內多選用后腹膜腔途徑，但對于腎囊腫可能存在局部粘連及患側后腹膜腔有手術史可能造成后腹腔空間過于狹小不太適合后腹腔鏡下腎囊腫去頂術。但單純性后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術術后復發率高，認為腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術后復發的原因在于手術后未清除完全的腎囊腫壁上皮細胞仍然具有分泌囊液的功能。根據以上腎囊腫復發的機理，本研究對10例單純性腎囊腫患者采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術同時帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定，并在術后隨訪3～24個月，患者完全康復，無一例復發。筆者認為行后腹腔鏡腎囊腫去頂術，需盡量切除多余囊壁，使去頂后窗口盡量大一點，并將帶蒂脂肪組織填塞囊腫殘腔后縫線固定，可以有效的防止殘留囊壁粘連而形成新的小囊腔，造成復發的可能；另外可對手術區產生壓迫，吸收剩余囊壁的分泌液，對有些少量的尿瘺也可起到吸收、黏連和愈合作用，同時還具有壓迫止血效果，能夠將患者術后腎周積液、感染、尿瘺等并發癥的發生的幾率[1]；使用脂肪組織填塞并縫線固定確實能有效的降低腎囊腫的復發率，同時又能避免為了降低復發率而結合硬化劑治療有導致囊腫壁穿孔致尿瘺的風險。

綜上所述，采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂術同時帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定治療腎囊腫優勢明顯，臨床效果好，具有創口小、術中出血少、恢復快、復發率低、并發癥少等優點，故可將后腹腔鏡腎囊腫去頂術作為治療腎囊腫的最佳選擇。

[1] Permpongkosol S,Lnk RE,Su LM,et al.Complications of 2775 urological laparoscopic procedures 1993 to 2005[J].JU rol,2007,177(2):580.