80例布比卡因在闌尾手術麻醉中的臨床應用

張銀星，潘曉霞（山西省晉城市澤州縣人民醫院麻醉科，山西 晉城 048000）

闌尾炎是普通外科常見病、多發病，任何年齡均可以發生，但青壯年最多見。急性單純性闌尾炎臨床檢查確診后，可以采用腹腔鏡闌尾切除術。腰—硬聯合麻醉（CSEA）術技術成熟，現已廣泛應用于下肢、盆腔以及下腹部手術的麻醉。對2008年4月～2012年4月進行的80例采用布比卡因在急性闌尾炎腹腔鏡手術麻醉中應用做一分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年4月～2012年4月在普外科收治的急性闌尾炎患者80例，男43例，女37例，年齡17～52歲，平均（24±6.32）歲，入院后根據臨床癥狀、體征、B超及實驗室檢查確診，其中47例為急性單純性闌尾炎，29例為急性化膿性闌尾炎，4例為急性壞疽性闌尾炎。手術時間50～120 min，所有患者均無明顯的心肺疾患及其他嚴重系統性疾病。

1.2 麻醉方法：所有病例術前肌內注射咪達唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。入室后常規鼻導管吸氧3 L/min，同時監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），開放靜脈通道，麻醉前靜脈輸注復方乳酸鈉溶液300～500 ml。麻醉采取右側臥位頭高足低15°，使用駝人公司生產的一次性腰硬聯合穿刺套針，常規消毒、鋪單，選取L2～3間隙做硬膜外穿刺，穿刺成功后，經硬膜外穿刺針背孔置入25 G腰穿針穿破蛛網膜，見有清亮腦脊液后注人重比重布比卡因7.5～12 mg（0.75%布比卡因1～1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，腦脊液稀釋至3 ml），注藥速度均為30 s，而后將腰穿針退出，再置入硬膜外導管，向頭側置入3 cm，妥善固定后改水平仰臥位，以針刺法確定蛛網膜下腔阻滯范圍（一般控制在T7左右）。蛛網膜下腔阻滯麻醉10 min后，經硬膜外導管注入0.5%布比卡因5～8 ml。

1.3 觀察指標：①觀測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，并記錄仰臥位后1 min、3 min、5 min、10 min、15 min的生命體征變化；②采取針刺法確定感覺阻滯最高平面、起效時間，并記錄感覺平面固定時間、維持時間；③觀察術中惡心、嘔吐、呼吸困難、牽拉痛等不良反應情況以及術后頭痛的發生。

2 結果

本組病例患者在密切監護，妥善處理下，80例手術均無不適感，鎮痛確切、肌松良好、麻醉平穩，手術順利完成，麻醉效果均滿意。在所觀察的患者中，給予輔助用藥的，無蛛網膜下腔阻滯麻醉后頭痛、腰腿痛、無明顯的呼吸抑制發生，亦無術后并發癥出現。

3 討論

急性闌尾炎是普外科常見病、多發病，占普外科急腹癥發病率首位。手術為目前主要的治療方法。隨著微創技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術因創傷小、術后疼痛輕、胃腸干擾小及術后恢復快等優點，逐漸得到廣大患者的認可[1]。

蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉吸取了蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬麻的雙重優點[2]。首先麻醉誘導時間短，一般2～4 min即可產生麻醉效果，5～8 min內阻滯作用達到完全，阻滯完全，蛛網膜下隙阻滯在脊髓水平阻滯感覺及運動神經，其阻滯程度較連續硬膜外間隙阻滯要完全和徹底，故肌肉松弛程度較硬膜外間隙阻滯滿意。聯合使用硬膜外間隙麻醉可以隨時打入局部麻醉藥，可以隨手術時間的長短來控制麻醉時間。慢性闌尾炎急性發作的患者部分有闌尾周圍的組織粘連，手術時間可能延長，可以在硬膜外間隙打入適量的麻醉藥，從而延長麻醉維持時間。麻醉的過程中應密切注意觀察患者的反應及麻醉平面的變化。

如需作連續硬膜外麻醉，先取與勺狀針頭大小相當的輸尿管導管一根，先注入鹽水測試其是否通暢，并測好長短。將勺狀針頭的斜面向上或向下（按手術需求選擇），輸尿管導管從針腔內置入硬脊膜外間隙后，邊拔出針頭，邊將導管向硬脊膜外間隙推進，導管留在硬膜外腔內3～5 cm即可，不宜過長。從導管內注入試驗量麻醉藥（2%利多卡因3 ml），如無阻力，局部無隆起，亦無液體外溢，則證明導管仍在硬膜外間隙。最后將留在體外的導管用膠布平直固定在腰背部，防止導管脫出和折曲成角，保證導管通暢及術中給藥。選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉硬膜外聯合麻醉，手術過程中可能會引起疼痛、惡心、嘔吐、呃逆，血壓下降等一系列的反應，可能嚴重影響手術操作。做硬膜外麻醉時，選用合適的麻醉前用藥，可減輕上述不良反應的發生。咪達唑侖、苯巴比妥鈉、地西泮及顛茄類藥阿托品、東莨菪堿可抑制惡心嘔吐等不良反應的發生。

布比卡因是經典的酰胺類局部麻醉藥。主要是通過提高神經電刺激的閾值、減慢神經刺激的傳播速度和減少動作電位的升高率來干擾神經刺激的產生和傳導來實現麻醉的。使用時嚴格要控制用量，藥物過量可導致低血壓、呼吸抑制、心搏驟停等嚴重不良反應。如果出現嚴重的低血壓或心動過緩，應當立即靜脈推注麻黃堿5～10 mg或阿托品0.5～1 mg。麻醉中注射布比卡因后須嚴密觀察患者呼吸系統、循環系統的變化以及患者的意識狀態。若患者出現口唇麻木或麻刺感，耳鳴、金屬異味、頭暈、躁動不安、視力模糊、肌肉震顫等。應立即停止手術，給與吸氧，補液加快布比卡因的代謝。

布比卡因蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉顯效快，不良反應小，易于控制，可以隨手術時間靈活控制麻醉維持時間，是腹腔鏡闌尾切除手術安全有效的麻醉方法[3]。

[1] 呂 蕾,張 玲.蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉在闌尾炎腹腔鏡手術的應用[J].實用臨床醫學,2007,28(1):2.

[2] 常慶文.蛛網膜下腔阻滯麻醉硬膜在闌尾切除術的臨床應用[J].中國現代藥物應用,2010,30(1):23.

[3] 錢國祥.硬膜外麻醉與蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉用于下腹部手術100例分析[J].中國醫藥導報,2008,32(1):1.