小腸破裂48例診治體會

安興喬（山西省武鄉縣中醫院，山西 長治 046300）

小腸破裂是腹內臟器損傷的多發病常見病，也是急腹癥容易誤診的疾病。2007年6月～2012年6月共收治腹部外傷致小腸破裂46例，急腹癥小腸穿孔破裂2例，治愈率94%。現將其診斷和治療問題報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組48例，男35例，女13例，年齡9～61歲，平均36歲。致傷原因：交通事故致傷36例，墜落傷4例，刀刺傷5例，腸潰瘍穿孔2例，踢傷1例。閉合性小腸損傷39例，開放性小腸損傷9例。

1.2 病例特點：本組病例均有不同程度的腹痛，腹膜炎癥狀，伴隨癥狀有；脈搏大于100次/min，血壓低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），出現休克15例，合并嘔吐31例。均做腹部穿刺及腹部立位平片檢查，腹部穿刺陽性發現46例，腹部X線片發現膈下游離氣體25例。術中發現外傷致小腸損傷破裂46例，其中空腸破裂30例，回腸破裂16例，空腸炎性穿孔破裂2例。

1.3 治療方法：用華利康4-0可吸收線連續內翻橫向縫合，再以非吸收1號線漿肌層間斷縫合修補破裂43例，腸系膜損傷影響血運行腸段切除端端吻合5例。腹腔清洗干凈，倒入碘寶以防止腸粘連31例，腹腔污染嚴重的清洗后放置引流17例。

2 結果

48例患者治愈45例，治愈率為94%，死亡3例，病死率為6%，平均治療時間為10～15 d，最短7 d，最長20 d，1周內恢復35例，2周內恢復7例，3周內恢復4例，治愈時間超過1周主要原因為合并切口感染，腹腔感染和粘連性腸梗阻，死亡主要原因是傷后就診太晚，合并嚴重感染和休克難于糾正所致。

3 討論

3.1 診斷問題：小腸占據著中下腹的大部分空間，故受傷的機會比較多，早期診斷是提高治療效果的關鍵。在開放性腹部損傷時，臨床醫生首先就會想到有無腸損傷的問題，有些病例甚至可以直接見到腸內容物溢出傷口，即可明確診斷。腹部閉合性小腸破裂中破口較大者，早期即產生明顯的腹膜炎體征，診斷性穿刺和X線檢查陽性率高。這類病例若無其他病癥的干擾，大多能結合外傷史在早期作出明確診斷。對合并其他臟器損傷及穿孔較小的病例，臨床表現復雜或被其他癥狀掩蓋，此類患者的診斷比較困難。本組有3例患者在腹部外傷后，腹穿抽出不凝固血液，均診斷為脾破裂而進行手術，術中才明確為小腸破裂合并腸系膜血管破裂出血。2例無外傷史，發病急，上腹部壓痛反跳痛陽性，膈下有游離氣體，均診斷為上消化道穿孔剖腹探查治療，術中明確診斷為小腸炎性穿孔破裂。另有1例在傷后4 h住院，一般情況好，能下床活動，僅感輕微腹痛，腹部有局限性壓痛及反跳痛。腹穿及X線檢查均無異常。因腹部體征不好轉而立即在持續硬模外麻醉下行剖腹探查術，術中發現回腸上有直徑約0.5 cm大小之穿孔，已經被突出的黏膜所堵住，腹腔輕微污染。為早期發現和提高診斷的準確性，筆者總結為以下幾方面：①詳細詢問病史：發病的時間癥狀，疼痛的性質，外傷中暴力的性質，大小，方向和作用部位以及傷后患者的首發疼痛部位；②仔細查體：注意是否有腹脹，是否有壓痛反跳痛，腹部壓痛部位范圍程度，并嚴密觀察肝濁音界的變化，移動性濁音的情況。是否有腸鳴音減弱或消失；③常規腹部X線檢查：腸破裂只有少數患者有氣腹，無氣腹并不能否定腸破裂診斷，有氣腹應該與胃十二指腸穿孔鑒別。有移動性濁音常規腹穿及B超檢查，腹穿的陽性率曾有人報道為84.45%～100%[1]。本次總結為95.8%，B超篩查實質性臟器及腹腔積液情況，必要時行CT檢查。

3.2 治療問題

3.2.1 手術原則：小腸破裂的診斷一旦確定，應該立即進行手術治療[2]。手術以簡單、有效、確實為原則。治療越早越好，預后的好壞與治療的早晚有很大關系。

3.2.2 手術方式：手術方式以簡單修補為主，一般采用間斷橫向縫合以防止修補術后腸腔發生狹窄。有以下情況時，應該采取腸段部分切除吻合術：①裂口較大或者裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或者完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸管血液循環者；⑤開放損傷腸段污染嚴重者；⑥損傷腸段合并陳舊性損傷或者其他病變者。

3.2.3 手術指征：曾有人總結認為剖腹探查的指證是：①腹膜炎（包括局限性）體征存在，腸鳴音由強變弱或消失；②經積極胃腸減壓兩小時后，腹脹仍不緩解或反而加重；③X線檢查有陽性發現；④腹穿或灌洗陽性[3]。筆者認為確實可行，同時認為出現休克癥狀在積極搶救休克的同時也應該行認真細致的手術探查。

3.2.4 術后治療：術后常規應用廣譜抗生素和甲硝唑，預防和治療感染。持續胃腸減壓，促進胃腸功能恢復。維持水電解質的平衡，采用外周靜脈高營養，超過7 d未恢復胃腸功能，應采用正規的全腸外營養支持，營養支持是一種支持手段，也更是一種重要的治療措施。

[1] 羅早湘.閉合性腹部傷小腸損傷30例診治體會[J].中國農村醫學,1991,14(1)：20.

[2] 吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社,2000：233.

[3] 朱友根.外傷性小腸破裂128例診治體會[J].實用外科雜志,2003,25(1)：13.