胃十二指腸穿孔手術(shù)治療效果觀察

潘成江（江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，隨著現(xiàn)代生活方式的紊亂及飲食習(xí)慣的不規(guī)律，發(fā)病率呈上升勢頭，而且有著低齡化的趨勢，穿孔后病情急，變化快，若不及時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的發(fā)展而危及生命[1]。臨床大多采用手術(shù)治療的方式，然而因患者體質(zhì)不同、年齡不同、發(fā)病部位不同手術(shù)方式亦不同?，F(xiàn)將手術(shù)治療的實(shí)際情況及體會(huì)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2008年1月～2010年12月72例胃十二指腸穿孔患者，男48例，女24例，年齡48～68歲，平均58歲。十二指腸潰瘍穿孔44例，胃潰瘍穿孔25例，癌性胃穿孔3例，含老年患者18例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～82 h，平均43 h。所有患者依據(jù)臨床病史、X線、腹穿等后確診。

1.2 穿孔定義：急性穿孔為潰瘍穿透漿膜層到達(dá)游離腹腔；穿透性潰瘍的病理改變?yōu)闈兇┩负笈c鄰近器官、組織粘連，若病變只引起局限性腹膜炎時(shí)為亞急性穿孔。

1.3 臨床表現(xiàn)：突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛彌漫全腹，伴惡心、嘔吐，患者全腹壓痛反跳痛，腹肌緊張，部分患者可出現(xiàn)腹脹，甚至中毒性休克。

1.4 手術(shù)治療適應(yīng)證：患者一般情況不佳伴有休克或并有心、肺、肝等重要臟器病變，因癌腫、出血、梗阻產(chǎn)生。復(fù)雜性穿孔，腹膜炎嚴(yán)重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。

1.5 方法：依據(jù)發(fā)病情況及部位不同采取不同手術(shù)，潰瘍導(dǎo)致穿孔的69例患者進(jìn)行穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見狹窄、梗阻者行穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)，另3例癌性胃穿孔患者行胃癌根治術(shù)。

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)患者情況進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充血容量，待病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)，出現(xiàn)中毒性休克患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備不超過1 h。

1.5.2 術(shù)中措施：年輕患者選用硬膜外麻醉，老年患者強(qiáng)化加局麻，腹脹、腸麻痹嚴(yán)重用氣管內(nèi)麻醉，取平臥位采用上腹正中切口，穿孔部位不同實(shí)施不同切口，疑胃潰瘍穿孔者可用左側(cè)經(jīng)腹直肌切口；疑十二指腸潰瘍穿孔者可用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。切開腹膜后吸盡腹腔內(nèi)液體。尋找穿孔部位，若穿孔處被大網(wǎng)膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。較小穿孔用中號(hào)絲線沿胃壁長軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針；十二指腸穿孔縫線應(yīng)貫穿腸壁全層，逐一結(jié)扎，閉合穿孔?？p線暫不剪斷以便將大網(wǎng)膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線松松地結(jié)扎固定。檢查穿孔縫合妥善后再次檢查并吸盡腹腔內(nèi)滲出液及食物殘?jiān)?。按層縫合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。污染較重的進(jìn)行引流。

1.5.3 術(shù)后處理：術(shù)后取半坐位防止發(fā)生膈下膿腫，禁食，繼續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液維持營養(yǎng)，3 d拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食。適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染。老年患者采取綜合性的抑酸、強(qiáng)化胃黏膜防衛(wèi)治療。

1.6 療效評(píng)定：術(shù)后半年內(nèi)對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，對病情癥狀、并發(fā)癥等情況進(jìn)行評(píng)定。治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后，腹部癥狀體征消失，進(jìn)食后無不良反應(yīng)，無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

72例胃十二指腸穿孔患者經(jīng)手術(shù)治療后半年，無死亡患者，術(shù)后并發(fā)癥6例，其中術(shù)后出血3例，切口感染2例，胃癱1例，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)胃鏡檢查4例潰瘍復(fù)發(fā)，潰瘍愈合者68例，治愈率達(dá)94.44%。

3 討論

胃、十二指腸穿孔屬臨床急癥，大部分因潰瘍造成。而消化性潰瘍的原因是由于胃酸和胃蛋白酶對自身胃壁和十二指腸壁進(jìn)行了消化，從而損傷黏膜組織，若不及時(shí)接受治療還會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致還會(huì)導(dǎo)致出血、梗阻等后果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，非手術(shù)治療率逐漸增加，手術(shù)適應(yīng)證已漸被局限，但是對于飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，年老及全身情況差，疑有癌變者及經(jīng)非手術(shù)治療6～8 h后癥狀、體征不見緩解或反而加重者必須進(jìn)行手術(shù)治療。

目前對于胃十二指腸穿孔的手術(shù)治療方式主要包括胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。胃大部分切除術(shù)可對大部分胃體及富含壁細(xì)胞的胃竇、潰瘍病灶去除，本組患者我院進(jìn)行的大部分是單純穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)，從實(shí)踐效果來看，它具有一定的安全性，操作簡單，手術(shù)時(shí)間較短，由于屬微創(chuàng)治療，而且醫(yī)療費(fèi)用低，易于患者接受[2]。

實(shí)踐操作中，我們體會(huì)到，由于胃部特殊結(jié)構(gòu)，解剖層面復(fù)雜，胃區(qū)域淋巴結(jié)沿胃周圍血管、胰腺、膽管旁分布，術(shù)中需加以保護(hù)。該手術(shù)中找到穿孔確切部位是關(guān)鍵，穿孔多在胃、十二指腸前壁，穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出。如前壁未找到應(yīng)剪開胃結(jié)腸韌帶檢查胃后壁，注意結(jié)扎時(shí)要在放松胃的牽拉下慢慢進(jìn)行，不能扎得過緊，以免縫線割裂組織引起大網(wǎng)膜缺血壞死。若胃潰瘍穿孔大，應(yīng)先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網(wǎng)膜。若十二指腸潰瘍穿孔大，潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除后宜自兩側(cè)角縱行延長切口，再橫行縫合作幽門成形術(shù)。在術(shù)中我們對于狹窄、梗阻者在穿孔修補(bǔ)術(shù)外還進(jìn)行了胃空腸吻合術(shù)，這一手術(shù)的重點(diǎn)是防范吻合口瘺出現(xiàn)。本組有老年患者18例，老年人群是手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群，始終是治療需重點(diǎn)關(guān)注的對象。老年人發(fā)生穿孔后對疼痛感覺遲鈍，易延誤診斷，此外基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)癥較多，手術(shù)耐受力差，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

[1] 李少沛,黃路珍,毛文香.十二指腸潰瘍穿孔的外科治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(4):560.

[2] 全緒威.胃及十二指腸潰瘍穿孔134例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,26(3):427.