臨床路徑模式在按病種收費管理中的應用

朱 妍 季文峰

①蘇北人民醫院 揚州市 225001

根據2011年醫改工作部署，按照《國家發改委衛生部關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，江蘇省衛生廳、物價局、人力資源和社會保障廳為全面掌握醫院現行的診療費用情況，科學確定病種費用標準，對結節性甲狀腺腫等23個病種59個手術操作方式的治療費用開展專項調查。我院參與此調查工作，其目的是為江蘇省開展按病種收費做前期準備工作。

1 運用臨床路徑模式按病種收費優點

1．1 增強醫護人員的責任意識 提高診療技術和護理質量 實行按病種收費后，既要保證醫療資源的合理節約使用，又要使患者在有限的時間內得到有效的治療，增加醫護人員的責任心。

1．2 降低醫療成本 減輕患者的經濟負擔 按病種收費壓縮了醫療成本支出，限制了貴重藥品的使用，亂用藥、亂檢查的現象得到有效遏制。

1．3 提高醫院的社會效益和經濟收益 不斷增強醫院的核心競爭力 促進醫院的可持續發展［1］通過清除不必要診療活動、減化必要診療活動等手段縮短病人平均住院日，減少住院時間;單個病種費用結構調整，業務量增加，醫生的技術價值得到充分的體現，降低材料、藥品的購進價格，醫院的整體效益提高。

1．4 遏制不正之風 提高醫院行風建設水平 開大處方、濫檢查、收“紅包”、拿回扣等問題是醫療衛生行業作風建設中的“老大難”問題，實行按病種收費后，收費價格更加公開透明，原來虛高的東西沒有了市場，開大處方、濫檢查沒有了價格空間，“紅包”、回扣得到了有效遏制。

2 運用臨床路徑模式按病種收費流程

2．1 建立組織機構制定相關制度 成立醫院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，制定工作職責。臨床路徑具體實施管理在醫務處，并有專人負責相關的協調工作。各試點科室成立臨床路徑實施小組，實行科主任負責制，由科室內一名副高以上職稱醫師擔任科室臨床路徑的具體實施工作［2］。

2．2 選定合適的實施科室 在衛生部下發的104種臨床路徑所覆蓋的科室中，選擇管理到位，執行力強的科室作為首批實施的科室。

2．3 選擇合適病種制定臨床路徑 按病種收費涉及醫療流程各個環節，同時涉及醫藥成本核算、內部管理規范、醫療質量控制及內部利益分配等諸多方面，前期需要做大量的調研、分析工作。在臨床經驗基礎上，方案要精確到每一個治療項目，目前許多病種的手術都有兩三種方式可選，直接導致醫療成本大不相同，要選擇多發病、常見病［3］。根據國際疾病分類ICD—10對病種進行篩選及相關病種回顧性的數據分析，深入了解病種、費用構成，從病人的住院天數、用藥、治療項目、手術項目等方面對相關臨床路徑進行測算，制訂出規范化的診療技術方案，再根據診療方案所需醫療服務項目的收費價格標準計算出病種的價格。

2．4 科室間相互協調和嚴密合作 臨床路徑制定涉及檢查、檢驗、診斷、治療和護理等各科室，并按天、按時依次排列，任何一個環節的受阻和延誤都會影響臨床路徑的實施。因此，在實施臨床路徑之前要進行培訓，醫師、護士以及影像檢查、檢驗、手術室等參與科室人員明確各自的角色和職責，要組織協調好相關的科室和相關的人員保證各項工作較好的完成［4］。要以病人為中心，提高工作效率。

3 按病種收費可能存在的問題

一是由于近幾年城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險額度不斷增加，到醫院就醫的參保人員不愿意選擇按病種收費，因為他們都能享受一定的醫療費用報銷，如果選擇病種收費項目，患者普遍存在著該做的治療是不是不做了，該用的藥是不是不用了等擔心和疑慮，所以一般不愿選擇病種收費項目就醫。二是按病種收費后，超支部分由醫院買單，在目前政府對醫療衛生事業投入普遍不足的情況下，成本消化較為困難，醫院利益必定受到一定影響。三是在目前患者糾紛處理要求“舉證倒置”的情況下，一旦出現糾紛，對醫院不利。四是按病種收費管理在一定程度上需要物價穩定，這樣才能測算出相對合理的收費標準。按病種收費標準一旦制定，必須保持相對穩定，否則會失去按病種收費的公信力。但是目前由于藥品、材料價格變動頻繁，新技術的不斷開展，各項費用(如水、電、氣)等成本均在上漲，醫院由此引發的成本風險大大增加［5］。

用臨床路徑模式按病種收費，在提高醫療質量，縮短平均住院日，減少患者的住院費用，提高滿意率等方面有著極其重要的現實意義，但解決困擾群眾“看病難、看病貴”問題，是全社會、各部門的共同責任，是一個系統工程，應多管齊下、多角度治理，只有從體制上根本解決群眾的醫療保障問題，方能達到控制醫療費用不合理增長、構建和諧的醫患關系。

1 周楠．臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展［J］．醫學研究生學報，2011，24(6):651 －654．

2 伍偉鋒．臨床路徑管理的實踐與思考［J］．中國醫藥指南，2011，9(12):170．

3 羅娜波．淺議如何破解醫療機構單病種收費難的問題［J］．經濟師，2010，6:281．

4 馬集云．臨床路徑在單病種管理中的應用［J］．中國病案，2008，9(2):32－34．

5 邵文杰．基于臨床路徑的單病種收費的收益風險與防范［J］．衛生經濟研究，2009，9:33．