周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT影像征象分析

王剛

（許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌 461000）

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（Peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma，PIHCC）是指發(fā)生在包括二級(jí)肝內(nèi)膽管在內(nèi)的末梢分支膽管上皮的原發(fā)性惡性腫瘤，又稱為末梢型肝內(nèi)膽管癌，是一種惡性程度較高、預(yù)后差的少見腫瘤。早期肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有隱匿性，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，早期正確診斷就顯得尤為重要，隨著近年來影像學(xué)檢查技術(shù)的更新及提高，其發(fā)病率有持續(xù)上升趨勢(shì)。現(xiàn)收集2008年7月—2012年10月我院診治的PIHCC CT影像進(jìn)行分析，旨在加深對(duì)該病影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)，提高其影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集經(jīng)臨床穿刺、手術(shù)病理證實(shí)的PIHCC患者32例，男21例，女11例，年齡45～75歲，平均57歲，病程時(shí)間不等。上腹部輕度不適8人，食欲不振、消瘦、體重下降7人，間歇性皮膚、鞏膜黃染5人，肝區(qū)疼痛4人，有8例無明顯臨床癥狀。

1.2 檢查方法

采用美國(guó)GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，行平掃和三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂至肝下緣水平。CT增強(qiáng)對(duì)比劑使用非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/mL），注射劑量為80 mL，注射流率3～3.5 mL/s，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后25～30 s、65～70 s、120～150 s行肝動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由兩位從事影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，對(duì)腫瘤平掃、三期增強(qiáng)掃描的影像征象以及周圍間接征象進(jìn)行分析，做出綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

32例PIHCC中19例位于肝左葉，12例位于肝右葉，1例位于左右肝交界處，腫瘤最大直徑范圍3～15cm，平均5.4cm。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

平掃病灶均顯示呈低密度影，與正常肝組織分界不清28例，分界清晰的4例。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期30例病灶強(qiáng)化，其中早期表現(xiàn)為輕度至中度邊緣性環(huán)狀強(qiáng)化，病灶中央無明顯強(qiáng)化者13例，病灶內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)化或彌漫均勻強(qiáng)化，片狀、斑片狀、網(wǎng)格狀不均勻強(qiáng)化17例，2例動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化；門脈期及延遲期，31例病灶呈片狀、斑片狀進(jìn)一步漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化，1例無明顯進(jìn)一步強(qiáng)化，中央出現(xiàn)無強(qiáng)化區(qū)的11例，其中2例動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化的延遲期邊緣出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，顯示肝臟包膜皺縮凹陷征象12例，肝葉萎縮的9例，周圍膽管擴(kuò)張的16例，4例病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，6例合并膽管結(jié)石。

3 討論

3.1 病因及分型

PIHCC起源于末梢膽管上皮細(xì)胞，其發(fā)病機(jī)理不清，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、慢性寄生蟲感染、炎性腸道疾病、Caroli病有關(guān)，多發(fā)生于60～70歲，男女發(fā)病比例3∶2，早期無明顯癥狀，或表現(xiàn)為輕度疲勞不適、消化不良等癥狀，與肝硬化無明顯相關(guān)性，組織學(xué)分類95%以上的膽管癌為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌、黏液癌。在影像學(xué)上得到廣泛認(rèn)知的是日本肝癌研究會(huì)提出的分類方法，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為3型：腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)型[1]，臨床上以腫塊型最為多見。

3.2 CT表現(xiàn)的直接征象

包括平掃、三期增強(qiáng)掃描腫瘤本身強(qiáng)化特點(diǎn)。

平掃病灶多位于肝周邊，呈圓形、類圓形無包膜的低密度病變，其內(nèi)有散在或相連的圓形或不規(guī)則囊性低密度區(qū)，邊緣清或不清，發(fā)病部位左葉多于右葉。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌組織學(xué)上主要由腫瘤細(xì)胞、纖維間質(zhì)組織、凝固性壞死組織及黏蛋白構(gòu)成。腫瘤細(xì)胞在纖維間質(zhì)細(xì)胞特別豐富的背景下，呈分散或者集群出現(xiàn)，組織學(xué)上腫瘤內(nèi)部細(xì)胞分布的多樣性，決定了腫瘤在CT影像三期增強(qiáng)掃描中多樣性強(qiáng)化特點(diǎn)，給我們?cè)\斷帶來一定難度。病灶內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞是產(chǎn)生早期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，而纖維組織是產(chǎn)生腫瘤延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)[2]，增強(qiáng)掃描早期（動(dòng)脈期、門脈期）強(qiáng)化特點(diǎn)有以下幾種方式：①病灶周邊呈現(xiàn)不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，周邊環(huán)狀強(qiáng)化是腫塊型常見的強(qiáng)化方式[3]，腫塊型呈外生性結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞浸潤(rùn)交叉，其邊緣腫瘤組織豐富，腫瘤細(xì)胞增殖也異常活躍，腫瘤內(nèi)部含有豐富的纖維間質(zhì)，激活的血竇周細(xì)胞（肌纖維母細(xì)胞）混合在腫瘤之中，產(chǎn)生的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白導(dǎo)致纖維化，所以腫瘤中心部位纖維硬化明顯，而腫瘤細(xì)胞則密度低，所以增強(qiáng)早期就出現(xiàn)邊緣部位的不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，在本組病例中有13例呈環(huán)狀強(qiáng)化。②動(dòng)脈期另一種重要強(qiáng)化方式是腫瘤內(nèi)部呈輕度小片狀、斑片狀、條索狀強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)如果含有較大比例存活的癌細(xì)胞時(shí)，增強(qiáng)則表現(xiàn)為片狀強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部癌細(xì)胞與纖維組織不均勻分布時(shí)增強(qiáng)則呈斑片狀強(qiáng)化。由于腫瘤為乏血供，腫瘤內(nèi)部容易引起變性、壞死、囊變，黏液聚集壞死區(qū)域相對(duì)較大，其邊緣殘存的纖維間質(zhì)帶是形成無強(qiáng)化區(qū)、邊緣條索狀及網(wǎng)格狀強(qiáng)化的基礎(chǔ)。本組中11例呈片狀、斑片狀強(qiáng)化，6例呈條索狀、網(wǎng)格狀強(qiáng)化。③還有一些病例動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，病灶主要表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，可能是由于腫瘤內(nèi)部纖維間質(zhì)比例占優(yōu)勢(shì)，或者腫瘤大部分由凝固性壞死組織構(gòu)成有關(guān)，本組中僅有2例。

門脈期病灶在動(dòng)脈期強(qiáng)化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步片狀、條索狀和網(wǎng)狀強(qiáng)化，其病理機(jī)制為腫瘤細(xì)胞沿膽管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，局部門靜脈被腫瘤浸潤(rùn)、包埋，造影劑進(jìn)入殘存門脈時(shí)出現(xiàn)此征象[4]，而門脈期病灶增強(qiáng)顯示大部分病灶低于周邊正常肝實(shí)質(zhì)密度，是由于腫瘤內(nèi)血管不豐富，呈乏血供供血，正常肝臟細(xì)胞門靜脈供血占75%，此時(shí)正常肝臟細(xì)胞明顯強(qiáng)化。另一個(gè)因素是造影劑向腫瘤內(nèi)部逐漸擴(kuò)散填充，本組31例門脈期中心進(jìn)一步強(qiáng)化，而部分病灶顯示造影劑未見進(jìn)一步強(qiáng)化或減退，說明了造影劑由邊緣向腫瘤內(nèi)部漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化時(shí)，內(nèi)部腫瘤組織減少，造影劑在纖維間質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，強(qiáng)化密度顯示減低，本組有1例病灶強(qiáng)化程度未進(jìn)一步強(qiáng)化。

延遲掃描期病變內(nèi)部呈現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化和部分無強(qiáng)化區(qū)，腫瘤內(nèi)部持續(xù)強(qiáng)化部分并隨著時(shí)間的推移病灶呈漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化[5]，強(qiáng)化范圍逐漸增大，隨著肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度的減低，病灶密度等于或略高于肝實(shí)質(zhì)，其病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)部存在豐富的增生纖維組織，造影劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散較慢形成，再?gòu)睦w維間質(zhì)經(jīng)血管清除也慢[1，6]。漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化特點(diǎn)，還與腫瘤細(xì)胞主要分布在病灶周圍，病灶中心大量纖維組織伴少量散在的腺癌組織有關(guān)。本組31例均顯示進(jìn)一步向心性強(qiáng)化，所以，延遲期漸進(jìn)性、向心性強(qiáng)化特點(diǎn)是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌非常重要的征象，具有診斷性意義。腫瘤內(nèi)部產(chǎn)生部分無強(qiáng)化區(qū)，是腫瘤內(nèi)部凝固性壞死或同時(shí)含有大量黏液的存活癌組織，也可形成無強(qiáng)化區(qū)，本組11例，還有文獻(xiàn)上總結(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，無論腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化程度如何，延時(shí)強(qiáng)化、伴有相應(yīng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，好發(fā)于左葉為其診斷該病的特點(diǎn)[7]，本組病例中，幾乎所有病例均呈現(xiàn)出延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。但對(duì)于早期的管內(nèi)型PIHCC，CT不易顯示，此類型影像學(xué)僅表現(xiàn)為肝段或肝葉膽管擴(kuò)張，部分腫瘤分泌大量黏液，引起膽管囊樣擴(kuò)張，對(duì)于較小的腫瘤，局部膽管擴(kuò)張可為唯一征象，較大的腫瘤結(jié)節(jié)在增強(qiáng)早期僅出現(xiàn)輕度強(qiáng)化征象，腔內(nèi)生長(zhǎng)的腺癌纖維組織尚不豐富，因此無延遲強(qiáng)化表現(xiàn)[8]。

3.3 CT表現(xiàn)的間接征象

肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張，其產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)主要有以下幾個(gè)因素：①由于膽管癌起源于膽管上皮，腫瘤生長(zhǎng)直接引起膽管的阻塞和破壞。②部分腫瘤分泌的黏液組織聚積在肝內(nèi)膽管也可引起膽管阻塞，這些黏液組織表現(xiàn)為高密度影，類似結(jié)石。③慢性膽管炎及膽管結(jié)石也可阻塞致使膽管擴(kuò)張，而起源于外周毛細(xì)膽管的腫瘤其肝內(nèi)膽管可以不擴(kuò)張[9]。另外，膽管擴(kuò)張的表現(xiàn)形式多樣，腫瘤阻斷肝內(nèi)膽管分支可以引起病變遠(yuǎn)側(cè)的膽管擴(kuò)張，沿著管壁生長(zhǎng)蔓延的腫瘤可引起腫瘤近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的膽管擴(kuò)張，侵犯肝門時(shí)可引起左右肝管同時(shí)擴(kuò)張，本組病例中16例肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。

肝葉萎縮，其病理基礎(chǔ)有以下幾種因素：①由于膽管癌起源于膽管上皮，腫瘤膽管內(nèi)外生長(zhǎng)引起膽管阻塞、淤積、擴(kuò)張，形成局部肝組織膽汁淤積性肝硬化。②擴(kuò)張的膽管壓迫局部肝葉門脈分支，使其血流減少導(dǎo)致腫瘤外側(cè)局部肝葉萎縮。③肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌管周浸潤(rùn)型常常累積周圍門靜脈的分支，其形式主要以包埋及壓迫的方式[10]，所以，在PIHCC的病例中，門脈癌栓形成較少見，僅1例見門靜脈癌栓。④膽管結(jié)石及慢性膽管炎是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病因素，這可能與結(jié)石、炎癥反復(fù)刺激膽管使膽管上皮增生有關(guān)，長(zhǎng)期的膽道炎癥容易造成門靜脈血栓形成而致血管狹窄閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)的肝葉萎縮，在各種造成肝葉萎縮的因素中，均為門脈不同程度的阻塞，正常肝組織供血減少，局部肝組織肝動(dòng)脈供血代償性增加，在三期增強(qiáng)中，局部肝組織也會(huì)出現(xiàn)異常強(qiáng)化，本組病例中合并膽管結(jié)石的6例，出現(xiàn)局部肝葉萎縮9例。

肝包膜皺縮凹陷，特別是發(fā)生于肝包膜下腫塊型的PIHCC，肝包膜皺縮凹陷出現(xiàn)幾率較高，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為肝包膜皺縮凹陷的機(jī)制是由于腫瘤內(nèi)存在纖維細(xì)胞，尤其是腫瘤壞死區(qū)纖維細(xì)胞增生活躍，當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯肝包膜后，纖維組織不均勻的收縮和牽拉，從而產(chǎn)生肝包膜向內(nèi)側(cè)方的凹陷，本組12例可見肝包膜皺縮凹陷。另外，本組4例病例中，平掃病灶內(nèi)可見散在小斑點(diǎn)狀高密度，是由于腫瘤產(chǎn)生大量黏液發(fā)生的小鈣化所致，因而腫瘤內(nèi)部不規(guī)則鈣化也是膽管細(xì)胞癌的重要征象之一。

綜上所述，PIHCC由于缺少特異性的臨床表現(xiàn)，MSCT三期增強(qiáng)掃描能夠準(zhǔn)確的顯現(xiàn)出腫瘤的直接征象及間接征象，能夠準(zhǔn)確的判斷PIHCC的定性及分期，對(duì)腫瘤周圍組織浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況可做出綜合評(píng)價(jià)，MSCT三期增強(qiáng)影像表現(xiàn)對(duì)PIHCC的診斷具有重要價(jià)值。

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