他巴唑致胰島自身免疫綜合征1例護理

劉智平 程慶豐

胰島自身免疫綜合征(IAS)是由血中非外源性胰島索誘導的胰島素自身抗體及高濃度免疫活性胰島素所致的自發性低血糖癥。1970年由日本作者Hirata等人首先報道［1］，其臨床罕見，一般有多見于伴有其他自身免疫性疾病的患者。一些患者發生IAS可能與使用一些藥物有關［2］，如含有巰基的藥物(如甲巰瞇唑、卡比馬唑、青霉胺等)。其特征是反復發作和嚴重低血糖伴高胰島素血癥以及循環中存在自身胰島素抗體，而患者過去從未接觸過胰島素。重慶醫科大學附屬第一醫院于2012年6月12日收治1例胰島自身免疫綜合征患者，現報告如下。

1 病情介紹

患者，女，40歲，因反復出現發作性頭暈、心慌、手抖伴大汗半月入院。患者于入院前1年因易激動，手抖，多汗，體重減輕，大便次數增加，頸部腫大，甲狀腺功能異常，經當地醫院診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，遂服用他巴唑10 mg，3次/d，普萘洛爾20 mg，3次/d，服藥后半月患者開始出現反復心慌、手抖、大汗，進食后癥狀緩解，繼之在睡眠過程中出現意識喪失，送當地醫院搶救，反復查血糖低于2 mmol/L，經輸注葡萄糖液、意識恢復后轉入本院。人院體格檢查，神清，消瘦，雙上眼瞼攣縮，甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟無壓痛。雙肺未見異常。心界無擴大，心率80次/min，心音增強，節律不齊。腹軟，肝脾未及。入院后查三大常規及血生化檢查未見異常。上腹部(肝、膽、胰、脾)磁共振平掃+增強檢查，報告胰腺無異常發現。腹部CT平掃+增強，行三維重建檢查，胰腺無異常發現。患者入院后夜間多次發生低血糖，血糖最低為1.7 mmol/L，伴有頭暈、饑餓感。進食后癥狀緩解。行4 h OGTT、胰島素釋放及C肽釋放試驗，結果見表1。谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)和胰島細胞抗體(IAA)檢查結果示陽性。

表1 患者OGTT、胰島素、C肽釋放試驗結果

2 討論

2.1 甲狀腺功能亢進癥的治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術治療［3］。常用的抗甲狀腺藥物(ATDs)分為硫脲類(丙基硫氧嘧啶)和咪唑類(他巴唑)。大約有5%的患者使用抗甲狀腺藥物出現皮疹［4］，另外因服用他巴唑而引起急性剝脫性皮炎、藥源性肝損害、急性膽汁淤積型肝炎、急性早幼粒細咆性白血病和急性粒細胞缺乏癥等血液病變，甚至死亡［5］。國內因服用含巰基藥物引起IAS的報道少見。

2.2 他巴唑導致IAS的機理為含巰基藥物能還原胰島素的雙硫鍵，使其裂解，改變內源性胰島素結構，導致某些自身抗原暴露，被特異性主要組織相容性復合物分子識別并觸發特異T細胞克隆增殖，生成胰島細胞抗體(IAA)［6］。而IAA的產生是IAS發病的關鍵。IAA與胰島素可逆結合后，血中胰島素儲存容量擴大而清除減少，胰島素不斷生成以維持有效游離濃度，胰島素總量增加，而當胰島素從復合物中大量解離時，則發生低血糖。反復發作性嚴重低血糖是IAS的主要臨床特征，少數未及時診治患者可因低血糖昏迷、腦部并發癥而死亡［7］。

2.3 IAS患者低血糖發作的預防及護理以嚴密觀察血糖變化為主，特別是夜間無癥狀性低血糖的預防十分重要。在此期間應增加晚上睡覺前血糖和凌晨零點及三點的血糖監測，指導患者家屬監測血糖的方法、處理低血糖的自我護理技能、識別低血糖的癥狀以及預防低血糖的方法［8］，如隨身準備含糖量高的食物，如蛋糕、包干、糖果或巧克力等，避免因嚴重低血糖而危及患者生命。嚴重低血糖可先用50%葡萄糖20～60 ml靜脈緩推后加用10%葡萄糖500 ml靜脈緩滴，既能迅速糾正低血糖，還可防止低血糖在短時間內復發［9］。

2.4 IAS患者由于低血糖發作時間不定，常常在夜間出現并且無癥狀，患者及家屬產生嚴重的害怕和恐懼心理，指導患者和家屬認識本病的原因及轉歸，去除誘因后，80%的患者低血糖發作會逐漸減少、減輕，最終消失;也可采取少量、多餐、低糖、高蛋白、高纖維飲食，避免餐后血糖高峰。病情遷延者可用糖皮質激素，IAS對糖皮質激素反應敏感，僅少量使用即可控制病情、加速緩解。

2.5 甲狀腺功能亢進癥患者在服用抗甲亢藥物治療過程中定期監測血常規、肝功能外，醫務人員應加強對IAS的認識，指導患者血糖監測，防止低血糖發生。

［1］ Uchigata Y，i-lima Y．Insulin autoimmune(IAS，Hirata disease)．Ann Med Inteme(Paris)，1999，150:245-253.

［2］ 林少達，陳仲賢，張漢靈．胰島素自身免疫綜合征．國際內分泌代謝雜志，2006，26(3):149-151．

［3］ 姜濤．修青．他巴唑致剝脫性皮炎1例，中國醫院藥學雜志，1998，18(10):178．

［5］ 淑枝，工毅山．口服他巴唑斂嚴重血液病變2例．中國醫院藥學雜志，1990，16(6):270．

［6］ 余葉蓉，李潔．胰島素自身免疫綜合征1例報告．四川大學學報(醫學版)，2006，37(3):封三．

［7］ 施莉莉．糖尿病患者低血糖的危害及護理．內蒙古中醫藥，2011，30(22):125-126．

［8］ 劉宏利，景流芳，張中東，等．急診糖尿病低血糖昏迷的病因分析與防范措施．河北醫學，2011，17(2):147-148．

［9］ 孟新科．非典型表現低血糖癥67例臨床分析．中國急救醫學，2009，29(2):120-122．