階梯用藥，消除癌痛

王思雄

癌痛可分為以下3大類：

1.腫瘤本身引起的疼痛。腫瘤侵犯、壓迫血管、神經、內臟、骨骼，如鼻咽癌侵犯壓迫頸部神經引起頸部及肩部疼痛；胃癌腹腔淋巴結轉移壓迫腹腔神經引起腹痛等。

2.腫瘤相關的疼痛。即腫瘤導致的相關并發癥引起的疼痛，如大腸癌堵塞腸道引起惡性腸梗阻可引起疼痛；腫瘤骨轉移導致病理性骨折引起的疼痛等。

3.腫瘤治療相關的疼痛。如外科手術后出現局部臟器粘連、神經損傷、瘢痕等導致的疼痛；化療藥物及靶向藥物治療出現的口腔炎、手足潰瘍、手指末端神經病變導致的疼痛等。

癌痛的評估主要根據患者的主觀感受，通常采用數字法，范圍為0～10，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為患者能想象的最劇烈疼痛。其中，輕度疼痛為疼痛能忍受，不影響睡眠及工作；中度疼痛為疼痛不能忍受，影響睡眠及工作，需要使用止痛藥物治療；重度疼痛為嚴重影響睡眠，可伴有大汗、煩躁不安，需立即進行止痛治療。

癌痛的止痛藥物主要分為非阿片類藥物、弱阿片類、強阿片類3個階梯鎮痛藥物以及輔助鎮痛的藥物等。

1.第一階梯藥物：非阿片類藥物，即非甾體類止痛藥物

主要包括布洛芬、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、阿司匹林等，可用于輕度疼痛，主要的副作用包括胃十二指腸潰瘍及出血、肝腎功能損傷等。

2.第二階梯藥物：弱阿片類藥物

包括可待因、氨酚待因、曲馬多、氨酚羥考酮等，用于中度癌性疼痛，其主要副作用為頭暈、惡心、便秘等。

3.第三階梯藥物：強阿片類藥物

包括鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑、哌替啶（杜冷?。?、美沙酮等，用于重度癌性疼痛，常見副作用有頭暈、惡心、便秘、鎮靜嗜睡、排尿困難等。

4.輔助鎮痛藥物

包括激素類，如地塞米松、強的松等，可減輕腫瘤壓迫神經水腫引起的疼痛；抗抑郁藥物，如多慮平、阿米替林，可鎮靜、改善情緒；抗驚厥藥物，如卡莫西平、苯妥英鈉等，可輔助改善放化療后引起的疼痛。這些輔助鎮痛藥物可增強止痛藥物的效果，減少鎮痛藥物的劑量，從而減輕鎮痛藥物帶來的副作用。

癌痛的鎮痛治療主要遵循5個治療原則：

1.盡量口服給藥

對于能進食的患者，口服方便，沒有創傷，便于長期使用；但不適用于吞咽困難如食管癌或幽門梗阻的患者，也不適用于腸梗阻等不能進食的患者，這類患者可通過皮膚、靜脈途徑給予止痛藥物。

2.按時給藥

口服止痛藥物進入人體，在血液中達到一定濃度后即產生鎮痛作用，但隨著時間延長，藥物濃度會逐漸下降，鎮痛效果隨之減弱，因此需按時用藥，保證藥物在血液中維持一定的濃度，達到最佳鎮痛效果。

3.按階梯給藥

一般來說，患者首次診斷癌性疼痛，根據疼痛評分情況為輕、中、重度，可分別選擇第一、第二、第三階梯藥物鎮痛。如患者為初次出現癌痛且為輕度疼痛，可從第一階梯藥物如布洛芬、雙氯芬酸等藥物開始給藥；如初次診斷癌痛即為中度癌痛，可給予第二階梯曲馬多緩釋片、氨酚羥考酮、可待因等藥物；如初次診斷癌痛為重度癌痛，可給予鹽酸嗎啡緩釋片強阿片類藥物治療。

4.個體化用藥

每個患者對止痛藥物的敏感程度不同，在鎮痛治療中，應根據患者個體情況，以無痛為最佳治療目標，選擇合適的藥物。

5.注意細節及效果

在鎮痛治療中，要在保證鎮痛效果的同時，嚴密觀察鎮痛藥物的不良反應，并對不良反應及時進行處理，目的在于使患者最大程度從鎮痛治療中獲益。

止痛藥物是癌痛治療的重要手段，但不少患者及家屬對止痛藥物的使用或多或少都存在一些誤區。

誤區一：嗎啡等阿片類藥物只在患者疼痛最劇烈時才使用

對于癌痛來說，規范、及時地使用鎮痛藥物才能達到最佳的鎮痛治療效果，而普通的止痛藥物無法緩解患者的疼痛，只會使患者更長時間遭受癌癥帶來的疼痛的折磨，這時候可選擇較小劑量的嗎啡，使患者快速得到疼痛緩解。

誤區二：嗎啡等阿片類藥物長期使用后易上癮

研究表明，用于鎮痛目的的長期規范使用阿片類藥物，導致成癮（精神依賴）的風險極小。這是因為，長期、規范、按時的使用阿片類緩釋、透皮類鎮痛藥物，其在血液中的濃度處于穩定水平，不會出現血液中過高的濃度，降低了成癮的風險。

誤區三：一旦使用阿片類藥物，就會需要終身用藥

腫瘤的治療為綜合治療，在使用阿片類藥物鎮痛治療過程中，如患者經過化療、放療、靶向治療等方案抗腫瘤治療，疼痛得到緩解，可隨時安全地減少阿片類藥物的劑量直至停藥，或降階梯為非阿片類止痛藥物。但需注意的是，減量直至停藥的過程需逐漸緩慢地進行，以免發生戒斷癥狀。

誤區四：非阿片類藥物的安全性比阿片類藥物更好

對于中重度癌痛的患者來說，長期使用阿片類藥物鎮痛更安全，因為阿片類藥物對肝腎功能、消化道的副反應較??；雖然大劑量可能影響呼吸功能，但只要規范使用，發生呼吸抑制的風險很小。而非阿片類藥物在長期使用過程中，可能出現消化道出血、肝腎功受損、血小板減少的嚴重不良反應，安全性其實不如阿片類藥物。

誤區五：鎮痛治療使患者能部分緩解即可

癌痛治療目的在于最大程度地緩解患者疼痛，保證睡眠、休息，改善患者心情，同時能保證抗腫瘤治療的順利進行，無痛睡眠是鎮痛治療的最低目標，通過最大程度地緩解癌痛，能極大程度地提高患者的生活質量。

誤區六：阿片類藥物出現嘔吐、頭暈等副作用時應停止使用

惡心、嘔吐、頭暈為阿片類藥物常見不良反應，但這些不良反應往往是暫時的，一般在最初使用的幾天內容易出現，但數天后多數會自行消除，對于阿片類藥物的這些不良反應，可進行宣傳教育，必要時進行預防處理，以減輕這些不良反應。