改進醫學生外科輸血課程的設置與教學

摘要：輸血醫學的迅猛發展，日益嚴峻的血液資源，以及早已吹響的臨床合理用血管理的號角，這些都對臨床醫生以及臨床用血管理提出了更高的要求，而要從根本上徹底改變扭轉這一局面，需要我們重視輸血醫學教育，改進、完善輸血醫學相關課程設置及提高教學設計。

關鍵詞：醫學生；輸血醫學；教育；課程設置

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2013）41-0219-02

根據從教、臨床工作經驗以及輸血科工作的經歷，筆者發現了許多問題，各層次的醫生對于輸血醫學知識存在不同程度的潰乏，這種情況涉及突發醫療急診時，往往會帶來不可想象的后果，歸根結底，筆者認為加強加大醫學生輸血醫學的教育變得十分迫切。因為醫學生是將來我們醫學事業的支柱，他們一定要具有全面的醫學知識，而且醫學生還是醫生和公眾的橋梁，通過他們可以將更多的醫學知識傳遞給家人親朋，成為醫學與大眾的一座重要橋梁。我們在針對我校輸血醫學專業課《臨床輸血學》的教學中發現，《臨床輸血學》教學是在學生完成《內科學》、《外科學》之后進行的，學生對于我們曾講述過的《外科學》輸血的內容經過一個學期之后，居然大部分忘記，除了我們講述水平的原因之外，我想課程的設置是非常重要的原因，外科學輸血的內容僅僅讓學生知道手術是需要備血的，還有就是所謂的輸血要謹慎、輸血會傳播疾病、會有不良的輸血反應，僅起到掃盲的作用而已。因此，對于這么重要的一門課程，所學幾乎為零。輸血醫學是與多學科交織快速發展的一門學科，是與衛生部、血站、輸血科、手術科室、麻醉科、患者、媒體都關系緊密的學科，這決定了輸血醫學龐雜多頭的特點，因此其課程設計也需涉及多頭，需涉及到相關領域，擴充相關部分的認識，以便較好的學習領悟輸血醫學的精髓。

一、課程設置

1.課程設置，加大外科學輸血章節的教學力度。在我們的醫學本科生5年的醫學教學中，涉及到輸血應用章節的也只是在《外科學》第四章輸血共7頁的內容，區區2～3個學時的課程而已，而這短短的2～3學時，要想全面清楚地講述，我想縱使對于像易中天這樣的大家似乎也不太容易。再來簡單比較下我們醫學生本科生歷年使用的人民衛生出版社出版的《外科學》的第四版[1]、第五版[2]、第六版[3]、第七版[4]教材的輸血章節的內容。第四版、第五版都是1984年10月第2版的版本，第六版、第七版是1984年10月第1版的版本。從1996年11月由同濟醫科大學裘法祖主編的第四版到2008年7月吳在德、吳肇漢主編出版的第七版，共改版四版，歷經近12年，筆者比較了一下，這一章的變化，大致如下：（1）.第四版在輸血的途徑中提到，可用50ml注射器，先抽好一定量的枸櫞酸鈉溶液，套上粗針頭，從供者抽出所需血量，直接輸給病人。編者意識到這一條與實際工作不符，再版時已經沒有再出現過。（2）.第六版開始才正式提出與輸血相關的急性肺損傷（TRALI）、與輸血相關的移植物抗宿主（TA-GVHD）這兩種輸血反應，其余內容變化不大。筆者在講述這部分內容時，總感覺到與實際工作的差距，比如洗滌紅細胞的適應癥，教材提到對白細胞凝集素有發熱反應者及高鉀血癥和腎功能不全者，實際在臨床工作中，洗滌紅細胞更多用于自身免疫性溶血性貧血及陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥，對于有腎功能不全者往往臨床上會輸入去白細胞的紅細胞，同時要進行血漿置換。再有一點比較印象深的是，RhD（-）的紅細胞，曾經在生理學學習過程中提及是屬于稀有血型，可是實際工作中當病人的血型是RhD（-）時，臨床醫生往往不知道該如何處置。再有就是碰到比較少的，患者的抗體篩選是陽性時，這時的配血就比較難。當告之醫生時，尤其術中緊急使用，醫生有時也一頭霧水。因為我自己以前是臨床醫生，沒有進入到輸血科工作時，這些我也是不明白的，所以我深深感覺到《外科學》輸血章節中需適當補充這些內容。

2.輸血醫學與教學要與時俱進。課程設計：除了教科書已設置的內容外，尚需加入很多相關的知識，諸如涉及用血特別是輸血患者法律知識、血站知識等。我們國家從1998年10月1日起開始施行的《中華人民共和國獻血法》，明確規定血站是國家規定專門的采血機構，除此之外任何單位禁止非法采血，因此提供給醫院的血液均來自相應的血站，血液成分的采集、分離、提供等都由血站完成，目前提倡的成分用血，血液的成分分離都是來自血站，血站工作的熟悉對于學習血液成分制品有非常大的幫助，尤其是對于特殊成分的使用，因此血站的相關知識對于學生尤為重要，至少應組織參加性學習。一來有助于課程的學習，另外大學生是無償獻血的主體，這樣的參觀有助于使大學生群體認清獻血，了解獻血過程，從而成為忠實的獻血者。另外，輸血內容涉及相關的法律，如1998年的《獻血法》、2010年的《侵權責任法》，還有衛生部2012年的《醫療機構臨床用血管理辦法》、2000年的《臨床輸血技術規范》、1997年的《中國輸血技術操作規程》、1996年的《血液制品管理條例》等。盡管一個從事臨床工作的醫生也許終身不會碰到特殊輸血患者，可是在緊急情況下，也許就是一概之差就會斷送了一個生命。千萬不要以為我駭人聽聞。新華網濟南2012年11月2日新聞報道，“熊貓血”孕婦失血死，醫療機構被判賠35萬[5]。事情發生在4年前，山東濟陽縣一名Rh陰性O型血（俗稱“熊貓血”）孕婦在流產手術中失血過多，因苦等數小時未能及時輸血而不幸離世，死者親屬將負責治療的兩家醫院和血液中心告上法庭。

3.開設選修課。選修課在一定程度上可以彌補課時的不足，精彩的設置可以引起學生的興趣。例如，除了常識性的知識之外，我們還可以增加血型系統與性格的關系、統計血型與疾病的關系，甚至疾病與血型、季節的關系；除此之外，把國外對于輸血醫師的培養模式與同學交流，讓我們的輸血相關課程得到有效的關注等。

二、教學設計

1.觀念先行，強化責任意識。我們的教育實行了許多年了，可是觀念問題依然需要時時更新，作為教師也需時時刻刻警醒。馬頓和薩基（Marton Saljo）[6]于1976年首次把大學生的學習方式劃分為深層學習方式和表層學習方式兩種，深層學習方法以理解學習材料為目標，以學習興趣為動力，以證據的使用和觀點的聯系為主要策略；表層學習方法則是以再現學習內容為目標，以避免學習失敗為主要動力，以各種形式的機械學習為手段，得到了研究者的廣泛認同。于是我們的教學設計也盡量想辦法抓住這一點，采用多種課堂設計方式提高學生深層學習方式。

2.加強理論教學，精心課堂設計。研究發現，有良好課堂體驗的大學生往往會采取深層的學習方式并獲得較高的學業成就。亦就是說你的首堂課程在課程設計、教學目標、教學方式等方面都精心準備，扣住學生，讓學生在首堂課的體驗中收獲，提高認識，或者在課前舉行一場課前動員，交流或者認識一下所有的帶課老師，帶動起學生的學習熱情，從而為課程教育打下基礎。我國廈門大學的研究亦得出相似的結論，該研究發現課堂體驗越積極的大學生越傾向于采用深層的學習方式，課堂體驗越消極的大學生越傾向于采用表層的學習方式。另外，同伴關系是影響大學生學習方式的重要因素，學生之間合作、討論、互動的融洽氛圍能夠促使他們采取深層的學習方式。如果能夠讓學生組成一定的學習小組，以小組的方式學習討論都有助于增加學生的粘滯性，提高學習動機。因此，老師在安排教學方式時固然要堅持以學生為主體，但同時也要提高小組討論的效率，不要越俎代庖、過分輔導讓學生產生依賴或消極的心理，從而形成表層的學習方式并影響教學質量。總之，教師在課前給學生以信心，在上課時要掌握好“度”，給學生創造思考的空間，培養質疑的精神。

3.強化臨床實踐。盡管《外科學》輸血這一章節的內容與真正的臨床課程有差別，但也并不能忽視輸血課程實踐學習的重要性，這對于溝通臨床與輸血工作起到重要的作用。在實踐教學的過程中可設置一些過往的會診病歷一起學習、討論，提高學生的認知與興趣。

4.優化教師隊伍，重視理論研究。教師作為一線的工作者，應該具有相應的素質，首先需有清晰的表達能力，其次需能時常更新理論知識，把握相關領域前沿，還要具有相當的研究能力，能引導同學在未知未明領域探究。

總之，《外科學》輸血一章盡管只有區區數頁，但是決不是可有可無的內容，為了更好地接受臨床醫學的知識，并將之更好地應用到臨床中去，從而搭起醫學與社會公眾的橋梁，筆者認為應該精心設置、優化教學。

參考文獻：

[1]裘法祖.外科學[M].第四版.北京：人民衛生出版社，1996：30-36.

[2]吳在德.外科學[M].第五版.北京：人民衛生出版社，2001：35-42.

[3]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第六版.北京：人民衛生出版社，2006：37-43.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2008：27-33.

[5]山東“熊貓血”孕婦失血死亡？搖醫療機構被判賠償近35萬元[EB/OL].

http：//news.xinhuanet.com/local/2012-11/02/c_113590299.htm

[6]Marton，F.， Saljo，R. On qualitative differences in learning：Outcome and process[J].British Journal of Educational Psychology，1976，（46）：4-11.

作者簡介：施志敏（1974-），女，山西太原人，講師，博士研究生，研究方向：輸血醫學教育。