腦梗死繼發癲癇誤診為震顫麻痹1例報告

張賢

（上海市徐匯區天平街道社區衛生服務中心 上海 200031）

1 病歷資料

患者，男，78歲，因四肢顫抖7個月到社區衛生服務中心就診。患者于2012年4月出現無明顯誘因的四肢顫抖，行走不穩，并逐漸加重，伴意識不清、呼吸困難急診入院。查體：口角歪斜，右側巴彬氏征陽性。頭顱CT提示兩側基底節區及丘腦腦腔隙，老年性腦改變。給予“奧扎格雷”靜滴后好轉，神經科診斷為“特發性震顫”，予以“舍曲林”治療，服藥后肢體抖動逐漸停止。3個月后癥狀再次發生，并出現屏氣，呼吸困難，各項生化檢查無異常，繼續靜滴奧扎格雷，口服舍曲林，但抖動持續發生，時有加重，夜間自服安定后方能睡覺。期間數次出現呼吸困難、雙眼上翻、意識不清、兩便失禁，經拍背，按壓人中穴后蘇醒，一般持續15 min左右。既往史：5年前有腦梗死病史，1年前曾進行直腸癌根治術，有糖尿病、高血壓10余年，無外傷，家族中無癲癇病史。體檢：神清，對答正常，步態正常，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，心肺無異常，閉目雙手平舉無震顫，右上肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力正常，四肢肌張力正常，雙側Babinski、Chaddock、Oppenheim征均為陰性。腦電圖：輕中度異常慢波增多；頭顱MR：腦干，左側丘腦、兩側放射冠及半卵圓中心多發腦腔梗；腦白質變性；腦電圖：不正常腦電圖，較多慢波活動，額顳區稍明顯。各項檢查結果結合臨床，我們考慮為腦梗后繼發性癲癇，即予丙戊酸鈉0.2 g tid口服，當晚顫抖停止，2周后藥減量至0.2 bid，隨訪3個月后病情穩定。腦電圖復查：不正常腦電圖，較多慢波活動，額顳區稍明顯。請三級醫院神經科專家會診，同意目前診治方案。

2 討論

腦卒中后繼發性癲癇臨床較常見，一般認為缺血性卒中是老年人遲發性癲癇的首要原因。卒中后繼發性癲癇是患者以往無癲癇發作病史，癲癇首次發作發生在腦血管病以后，可以為腦梗塞后幾周或幾個月，甚至可于腦梗塞后數年發作。其發生率文獻報道不一，從4.3%～42.8%不等，Katila 等報道腦卒中后癲癇總發生率可達17.0%[1]。

卒中后繼發性癲癇的發病機制較為復雜，一般認為梗死性卒中多因卒中早期腦組織缺血缺氧導致鈉泵衰竭，鈉離子內流使神經細胞膜的穩定性發生改變，以及腦水腫、顱內高壓、電解質紊亂等影響神經元的正常生理活動，誘發癇性放電而致癲癇發作[2]。

本病誤診的原因：①對腦梗后繼發性癲癇不了解；②在7個月的診療中受三級醫院診斷的束縛，沒有對病情作進一步分析；③每晚自己服用“安定”，就診時未向醫生陳述，干擾了治療。

腦梗死后繼發性癲癇多數藥物控制效果良好，治療后絕大多數均能較好控制發作。在發作停止繼續用藥觀察14～30 d逐漸減量停藥。對于那些需藥物控制的患者必須較長時間應用抗癲癇藥物[3]。

本誤診病例告訴我們，社區醫生在診療疾病時，要詳細詢問患者的病史，用全科醫學理念分析病情，通過邏輯分析方法審慎作出診斷。這需要強化基本功訓練，拓展自己的知識，以免誤診給患者帶來痛苦。

[1]黃躍清.腦梗死繼發癲癇48例臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2001,7(6c): 64.

[2]程宏,縱峰.腦梗死后繼發性癲癇 50 例臨床分析[J].內蒙古中醫藥,2008,27(24): 34-35.

[3]王晶,王國華.腦梗塞繼發性癲痛56 例臨床分析[J].哈爾濱醫藥,1999,19(2) : 12-13.