應用治未病理念開展社區老年人健康管理的理論與實踐*

顧怡勤 顧競春

（上海市閘北區芷江西路街道社區衛生服務中心 上海 200070）

全國老齡委《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，21世紀中國將成為一個不可逆轉的老齡社會，從2001年到2020年是我國快速老齡化階段。到2010年底，上海市戶籍60歲以上老年人已經達到331.02萬，占全市戶籍人口的23.4%，高出全國10個百分點[1]。隨著人口老齡化，老年人的健康問題日漸被社會所關注，慢性非傳染性疾病已成為危害老年人健康的主要問題。因此，必須轉變現有的醫療衛生服務模式，樹立“預防為主”的觀念，將中醫治未病思想和健康管理的理念結合起來，引入到醫療衛生工作當中[2]。

1 社區老年人需要健康管理

老年人實施健康管理對于充分利用衛生資源，降低醫療費用，提高老年人的健康水平具有重要的現實意義。健康管理最早出現在美國，是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。美國的健康管理經驗證明，通過健康管理計劃，美國人的膽固醇、血壓水平和冠心病發病率均有不同程度的下降[3]。張海俠等[4]通過對305名社區居民的健康體檢和健康管理，認為加強社區老年人的健康管理，有針對性的進行健康教育和生活方式干預，可有效預防慢性疾病的產生和發展。陳艷華等[5]對社區100名中老年人進行規范化健康管理1年，通過與對照組的比較，老年人健康管理有助于改善社區居民的不良生活習慣，改善慢性病的控制現狀。

在美國等發達國家，健康管理由全科醫師和健康保險業以及健康體檢發展共同衍生而來，特別是由于健康保險的推動從根本上解決了健康管理的付費問題以及健康信息技術的支持而得以快速發展和壯大。目前健康管理已成為世界各國提高國民健康水平、擴大內需、拉動消費、促進社會經濟可持續發展的重大舉措和有效途徑[6]。

在中國，健康管理對絕大多數居民來說是個新名詞。一項對齊齊哈爾市500名老年人健康管理需求的調查表明，80.0%的群眾對健康管理不了解；90.0%的群眾認為自己很健康，沒必要參加健康管理；19.0%的群眾認為健康管理沒有效果。當向被調查者解釋健康管理的概念和具體內容之后，59.8%的老年人表示希望社區提供健康管理服務[7]。因此，老年人對于自身健康狀況的認識不足，不代表他們不需要健康管理，恰恰表明了老年人群對健康管理的需求程度高。

2 用“治未病”理論探索老年人健康管理模式

在國外，健康管理在保險機構被廣泛應用，有專門的健康及疾病評估模型和疾病改善資源庫，并采用了處方化的健康信息調用模式。作為最早實行健康管理的國家，美國的“健康人民”計劃已經進入第二個十年，管理費用主要是醫療保險機構和醫療集團共同承擔。以德國為代表的一些國家以及我國臺灣地區通過將健康醫療保險和預防性醫療等其他內容結合起來，以達到健康管理的目的。但醫療保險費用僅解決人們看病的問題，缺乏整體的健康管理計劃使得德國的健康管理面臨高投入、低回報的問題[8]。英國的全民免費福利型醫療體制模式的優點是能合理利用衛生資源，覆蓋面廣和基本免費的特性保障了“人人享有初級衛生保健”的公平性，同時降低了衛生總費用，然而維持資金龐大，經濟效益和醫護人員積極性低下等缺點也很突出[9]。

國外正反兩面的經驗給了我們啟示，探索并建立一個符合中國國情、具有中國特色的健康管理模式道路需要我們在實踐中去總結[10]。2007年，吳儀副總理在全國中醫藥工作會議上建議把現代醫學的理念由治愈疾病向預防疾病和提高健康水平方向調整，并首次提出了“把‘治未病’作為一個課題來研究”。

中醫“治未病”主要包括“未病先防，既病防變和病（瘥）后防復”三大方面。健康管理的核心理念是“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”[11]，這與中醫“治未病”的理念高度吻合。“治未病”充分體現了健康管理的理念，同時，中醫養生保健的方法也為健康管理提供了技術支撐。健康管理不是對每個人提供同樣的服務，而是通過健康評估對人群進行分類、篩選，然后根據不同人群不同的健康問題采用不同的干預措施，這充分體現了中醫個體化的“辯證論治”。加入了中醫體質辨識元素的健康評估，能夠更全面、更準確的評價個人的身心健康狀況。面對每個個體復雜的健康狀況，健康管理的執行者只需制定針對8種偏頗體質的相應干預措施，這是中醫“異病同治”方法的實際運用，簡化了干預的方法和措施，大大提升了“治未病”理念在社區健康管理實際運用中的可操作性。

3 社區老年人健康管理存在的主要問題

雖然在幾年的探索和實踐中，我們在社區老年人健康管理工作中取得了一些成績，但還是有一些問題在今后的工作中需要進一步思考和解決。

3.1 缺乏規范的老年人健康分級標準與方法

目前對老年人健康分級尚處在探索和研究階段，還未形成規范的分級標準和方法。現有的分級方法有以健康、保健工作目標進行分級的，即一級以預防為主，二級強調疾病的早發現早治療，三級針對疾病后期以康復為主；有以健康、保健工作方式分級的，分為以政府和社區組織的社會保健，醫療衛生機構承擔的衛生保健，有全科醫生參與的家庭保健和老年人自我保健；也有從老年人生活質量狀態分級的，對失能老年人進行一級管理，對有生活自理能力但缺少社會活動的老年人進行二級管理，對身體、心理、社會都處于完好狀態的采用三級管理。

3.2 缺乏老年人健康分級管理與其他管理項目有效的銜接

在實行老年人健康分級管理的過程中，目前存在分級標準不明確，分級服務內容不規范，缺乏與其他管理項目（如慢性病）有效銜接等問題[12]。此外，分級服務的內容主要是針對老年人的慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，分級服務的主要對象是特殊老年群體，如高齡老人、獨居老人、離休干部和缺乏生活自理能力的老年人等，往往忽視了一些處在健康狀態中的老年人。

3.3 缺乏“治未病”健康分級管理技術規范

上海社區正大力推廣中醫藥適宜技術服務，居民健康檔案增加了中醫體質辨識的內容，但在社區衛生服務機構中醫“治未病”理念尚未普及，中醫預防保健還存在服務量小、服務面窄、服務手段和形式單一等問題。中醫體質辨識理論、養生保健方法還需進一步完善，并由權威部門進行統一整理，以指導“治未病”健康管理的開展，使其更易為人們所認可和接受[13]。

4 閘北區和芷江西路街道社區衛生服務中心的探索

2008年閘北區開始“治未病”中醫預防保健工作與社區健康管理服務的探索。2008年，閘北區衛生局先后設立了5個“健康教育小屋”，全面啟動“健康閘北2020”行動計劃，使居民逐漸樹立起“未患病先預防”的觀念。2009年建立了10個“治未病工作室”，把治未病工作與慢性病防治結合起來，進行治未病菜單式干預。2010年自主研發的“閘北區中醫‘治未病’健康評估自測系統”投入使用。2011年8月12日，國家中醫藥管理局確定閘北區為國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點地區。

芷江西路街道社區衛生服務中心作為區內“健康教育小屋”試點單位之一，注重將中醫傳統理論和現代醫學防病治病方法有機結合。“健康教育小屋”內完全按中醫藥文化氛圍布置，古色古香，每天安排半天中醫師坐堂咨詢，定期聘請老中醫坐堂問診。2009年中心“治未病工作室”進駐小屋，2010又引入了“中醫‘治未病’健康評估自測系統”，供社區居民進行體質測評。2010年芷江西路街道社區衛生服務中心的“健康教育小屋”被評為區衛生系統“名中醫、名學科、名項目”重點項目，還獲得了“上海市衛生系統迎世博服務品牌獎”。

2011年，芷江西路街道社區衛生服務中心按照《基本公共衛生服務中醫藥服務項目（供試點參考使用）》的要求，對每位65歲以上的老年人每年進行一次中醫健康指導，運用中醫體質辨識理論進行健康狀態評估。根據不同體質和健康狀態提供中醫養生保健和疾病防治健康指導，并記錄在健康檔案中。以治未病理念為指導，發揮家庭責任醫生和全科團隊的作用，為居民提供全方位、多層次的老年人健康管理服務，對深化社區衛生服務內涵，提高社區整體健康水平，實現“人人享有基本醫療衛生服務”起到了一定的推進作用。

[1]張賢針,焦葦.上海老齡化人口23.4% 2030年老齡化將達到40%[N].勞動報,2011-8-11(2).

[2]周盛杰,林曉潔,陳務華.中醫治未病思想與健康管理[J].中國衛生產業,2012,9(1): 159-160.

[3]University of Michigan Health Management Research Center.Overview of 15 years of research[EB/OL].（2005-12-17）[2013-4-8].http://www.21wecan.com/ www.umich.edu/～hmre/indexsta.html.

[4]張海俠.社區老年人健康體檢的分析和社區健康管理[J].中國民康醫學,2009,21(22): 2850,2889.

[5]陳艷華,劉源,王承渝,等.社區中老年人健康管理效果評估研究[J].中國當代醫藥,2010,17(19): 169.

[6]武留信.中國健康產業論壇發展報告[J].中華健康管理學雜志,2008,2(5): 268-270.

[7]姚業祥.齊齊哈爾市社區老年人健康管理需求及現狀調查[J].中國衛生產業,2011,8(19): 26-27.

[8]符美玲,馮澤永,陳少春,等.發達國家健康管理經驗對我們的啟示[J].中國衛生事業管理,2011,28(3): 233-236.

[9]陳麗娟.世界四種典型醫保模式[N].國際經融報,2009-3-4(6).

[10]張文剛.美國凱撒醫院的健康管理模式[J].健康管理,2010,1(8): 78-82.

[11]中華健康管理學雜志編輯部.健康管理概念與學科體系的中國專家初步共識[J].中華醫學信息導報,2009,24(15):3.

[12]任曉暉,張星,高博,等.社區衛生服務機構老年人健康分級管理現況調查[J].中國全科醫學,2010,13(7): 716-718.

[13]董曉英,田凌,楊東霞.中醫“治未病”在社區健康管理中的角色定位[J].光明中醫,2010,25(12): 2314-2316.