格林-巴利綜合征的護理

張偉

（上海市閘北區共和新路街道社區衛生服務中心 上海 200072）

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)是急性或亞急性的周圍神經系統炎性疾病，是一種自身免疫性疾病，病理改變為周圍神經脫髓鞘，臨床表現呈四肢對稱性、弛緩性癱瘓。病因及其發病機制尚未闡明。患者首先出現雙下肢無力，繼之癱瘓部位逐漸上升，且程度加重，嚴重者出現四肢癱瘓，呼吸肌麻痹嚴重者會導致呼吸功能不全；累及自主神經系統時可致心律失常[1]。因此，患者的臨床護理對于治療效果及預后有著舉足輕重的作用。本文對近年有關GBS的護理，從呼吸護理、飲食護理、泌尿護理，血管并發癥護理、心理護理及褥瘡護理及康復幾方面進行文獻復習，以期對臨床護理工作有所幫助。

1 呼吸護理

GBS患者常并發呼吸肌麻痹，對患者進行有效的護理干預，可以降低呼吸機的使用條件，改善患者呼吸麻痹的臨床癥狀[2]。

首先應快速建立人工氣道及時進行呼吸支持，并注意觀察痰液的性質及痰液量，為評估患者的感染情況提供信息[3]。如出現缺氧，則要調整氧濃度，可先將氧濃度調至45%左右，監測動脈血氧飽和度，保持SaO2＞98%。如紫紺改善不良，可以增加氧流量到60%，使血氧飽和度升至97%以上再調整氧流量[4]。

另外需正確應用呼吸機，及時調整呼吸機參數，重視呼吸機的報警提示，及時準確的解除報警原因。高壓報警時，應檢查呼吸機管道是否扭曲、受壓，報警設置是否恰當，患者氣管內是否有痰液淤積等。臨床多見于氣道內痰液淤積后的高壓報警，予以吸痰后通常可解除報警，若一時無法確定原因，應先用氣囊輔助呼吸，再進一步尋找原因，以防因呼吸機原因造成窒息、通氣過度等情況加重病情[5]。患者由于呼吸肌麻痹及氣胸出現極度的呼吸困難，原則上在胸腔閉式引流建立的前提下，呼吸機選擇小潮氣量（6～8 ml/kg）輔助通氣模式，只要保證血氧飽和度（SpO2）≥90%，動脈血氧分壓（PaO2）≥80 mmHg即可。每日查血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸機參數[6]。有些患者因病情需要應用大量激素，加之采用較多的氣道正壓通氣，易興奮而出現人機對抗，因此需應用力月西及丙泊酚等鎮靜藥物，并密切觀察患者SpO2、呼吸頻率、血壓等。在應用呼吸機時應設置好窒息通氣參數并應用Ramsay評分，使評分在3～4分之間[7]。

總之，重癥GBS患者恢復慢，輔助呼吸時間長，生活不能自理，語言表達障礙，各種儀器報警多，給護理工作帶來極大的不便。因此在護理過程中應制定詳細的護理計劃，正確掌握呼吸機的使用方法，合理調節呼吸機各項參數，加強呼吸道的管理，是有效進行機械通氣的關鍵之一[5]。

開放氣道（即氣管切開）患者應重視吸痰護理。吸痰時堅持從氣道深部向淺部的原則，即先吸氣管內分泌物再吸口鼻腔分泌物[8]。定時給予吸引及霧化氣道，每4 h清洗及消毒內套管一次。吸痰時嚴格執行無菌操作，動作應輕柔，以減少對氣管壁的損傷。吸痰管一般選用硬度適中、表面光滑、內徑相對大的12或14號橡膠或硅膠導管，也可將導管前端較厚的盲端剪去，使之成向內凹之月牙形，再在兩側剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負壓，增加吸痰面積[9]。有報道顯示配合中醫治療可減輕痰液分泌，予以針刺前臂掌側，腕關節至肘關節上1/3處，掌長肌腱與撓側腕屈肌腱之間的肺病穴，可以理氣潤肺、止咳、退熱、消炎[10]。對于氣管切開患者的房間要定時通風換氣和進行紫外線消毒，謝絕探視，嚴格遵守無菌操作原則和氣管切開護理常規，開放式吸痰要強調無菌觀念，一人、一管、一部位[11]。

氣管切開的患者氣道失去濕潤，故應對其進行濕化處理。通過對患者氣道濕化可稀釋患者的痰液，以防止氣道干燥，痰液黏稠甚至形成痰栓阻塞氣道，有利于稀釋痰液，有很重要的意義。對患者進行濕化處理的方法如下：間歇濕化，生理鹽水500 ml＋慶大霉素12萬IU，每次吸痰后緩慢注入氣管2～5 ml，每日總量約200 ml；持續濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4～6滴，每晝夜不少于200 ml[12]。有研究表明應用持續的氣道內滴藥濕化方法，對氣道刺激性小，能減少刺激性咳嗽、黏膜出血、痰痂形成及肺炎等并發癥，并能維持較好的肺功能[13]。除此之外，還可配用生理鹽100 ml＋沐舒坦30 mg每2 h滴注一次，每次4～6滴[14]。

有效護理氣管套管可減少感染。需定時清洗消毒內套管，觀察套管是否在氣管內。氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚均可導致外管脫出。內套管的清洗程序為熱水沖洗，浸泡，紗布條擦洗內管腔，2%戊二醛液浸泡20 min，生理鹽水沖洗，重新插入內套管。每隔4～6 h置換并清洗內套管1次，氣管切開第2日分泌物較多，需增加清洗次數。每3 h清洗1次，做好交班。用生理鹽水浸泡過的紗布蓋在套管口上，定時進行更換，防止吸入的空氣干燥，造成痰液結痂，阻塞呼吸道[15]。另有報道認為氣管套管的護理包括:①固定要松緊適宜，過松容易脫管，過緊則影響呼吸并損傷患者的皮膚；②內套管每6 h煮沸消毒1次，消毒前將內管沖凈，每次消毒30 min。在更換套管操作中強調技術性，減少更換次數，避免機械刺激；③每4～6 h氣囊放氣1次，放氣時患者取平臥位，先吸凈氣管內的痰[16]。

呼吸機撤機護理也很重要，機械通氣時間越長，呼吸機相關肺炎發生的危險性越高，應嚴格掌握撤機時機。撤機時必須做到患者神志清楚，有意識交流，對刺激有反應，自主呼吸增強，暫時脫離呼吸機無呼吸困難的表現，動脈血氣分析穩定在正常范圍。試脫機時可讓患者由臥位改為半臥位，一般停用3～5次/d，30 min/次，直到徹底脫機。患者完全停用呼吸機后無發紺、呼吸平穩、咳嗽有力、能自行排痰，即行試堵氣管套管。先堵管徑的1/4，患者主訴無不適，呼吸平穩，1 d后試堵1/3～1/2，直至全堵管24～48 h。患者呼吸平穩、無發紺、能有效排痰、主訴舒適，即可拔管[17]。

最后，拔管后的切口可用碘伏消毒2次，用蝶形膠布拉攏，以無菌紗布覆蓋即可，拔管最好在上午進行，以便日間觀察[18]。

2 飲食護理

重癥GBS患者多伴有吞咽障礙，不能自主進食，為滿足患者的營養供給及代謝需要，應給予鼻飼。鼻飼前回抽胃管，證實胃管在胃內，鼻飼時，患者應呈半臥位，注入量由少到多，速度應放緩。當患者呼吸道分泌物減少、吞咽功能恢復后，可以先進食流質或糊狀食物，并逐漸增加患者食物的數量及種類[19]。進食時和進食后30 min應抬高床頭，以防止反流導致的窒息[20]。吞咽困難者因誤咽發生吸入性肺炎的比例較高，因此預防誤吸尤為重要。預防誤吸的方法：①調整食物的性質和每次喂食的量，最適于吞咽的攝食量約為20 ml。對患者進行攝食訓練時，一口食量過多，就會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽；過少會因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射，所以一般先以一小勺開始，以后酌情加量，且要等前一口吞咽完全后再喂，避免兩次食物重復入口的現象。②采用45°的坐姿可以促進殘留食物從咽峽部排出，向下排到后咽部和梨狀窩，以防止進入氣管。同時，進食后要及時做好口腔護理，以防患者將殘留食物誤吸入氣管。一旦發生窒息應立即降低頭部，吸出呼吸道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止反流。由于誤吸易發生于睡眠中，故睡眠時應抬高床頭15°～30°，睡前減少進食，以減少誤吸。③每日用手指上下按摩甲狀腺軟骨下方至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運動和舌部前后運動進行吞咽，并指導患者做吞咽訓練、咳嗽訓練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。④一旦出現嗆咳，立即托起患者，使其彎腰低頭，下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間連續拍擊，促使食物殘渣咳出；或站在患者背后，將手臂繞過胸廓下，雙手手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流經過會厭，使阻塞的食物咳出[21]。

3 泌尿護理

GBS患者由于膀胱逼尿肌癱瘓，腹肌癱瘓及自主神經功能障礙，易發生尿潴留。膀胱內殘留的尿液為細菌生長繁殖提供了培養基，使膀胱的防御機制受損，造成尿路感染。臨床上為解除尿潴留，常給予留置導尿，但留置導尿管破壞了膀胱與尿道的無菌狀態，細菌沿導尿管周圍及內腔進入膀胱形成菌尿，引起泌尿系統感染。

良好的護理可減少尿路感染的發生，報道的措施如下：①嚴格執行無菌操作，動作輕柔，避免損傷尿道黏膜；②妥善固定導尿管，采用密閉式引流裝置，保持引流通暢；懸垂集尿袋不應高于膀胱水平；③保持尿道口清潔，大便失禁患者清潔后應消毒；④不常規進行膀胱沖洗來預防尿路感染；⑤密切觀察患者的體溫變化及尿道口有無滲出物和紅腫，疑似出現尿路感染而需要使用抗菌藥物時，應先更換導尿管；⑥單向活瓣集尿袋每周更換1次[22]，普通無菌集尿袋每日更換1次；監測尿液pH值，pH＞6.8時每2周更換1次導尿管，pH＜6.7時每4周更換1次[23]；⑦每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管，另外可定時開放尿管，以訓練膀胱反射功能[24]。

4 血管并發癥護理

由于GBS患者四肢癱瘓、長期臥床、留置靜脈針，容易形成深靜脈血栓。因此護理人員應加強患者的被動運動，如足踝的被動運動、足內外翻運動、腓腸肌按摩、外力擠壓腓腸肌，以加速下肢血流速度，改善下肢血液循環[23]。

由于循環障礙，患者栓塞部位以下的肢體皮溫低，應給予保溫并防止燙傷[26]。對血栓病情較重的患者進行溶栓治療。在溶栓、抗凝治療過程中，要注意隨時調節輸液速度。尿激酶用藥劑量要準確，不能用酸性液體進行稀釋，以免藥效下降，且溶解后容易失活，應現用現配。每天監測血常規，定期血氣分析、測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便潛血試驗和尿常規。護士及陪護需仔細觀察患者口腔黏膜、齒齦有無出血，有無黑便和血尿等現象，注射部位有無血腫。靜脈穿刺時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當延長。盡量避免深部血管穿刺及其他創傷性操作，做好抗凝期間的自我護理指導。注意傾聽患者的不適主訴，發現異常及時報告醫生。由于我們治療、護理措施得當，本中心2例GBS合并肺栓塞患者無出血并發癥，成功溶栓[27]。

5 心理護理

GBS患者由于說話和吞咽困難，四肢無力，使其心情煩躁、恐懼、自卑。護理人員應主動與患者聊天，關心安慰患者，耐心與患者溝通交流，指導患者采用書面和手勢交流，增強患者戰勝疾病的信心[28]。對于使用呼吸機的患者，患者認為病情逐漸轉為危重，治愈無望，對治療喪失信心。護士應對患者的恐懼給予充分理解，鼓勵他們表達自己的感受，耐心傾聽他們說出恐懼的原因，向其解釋疾病的發展過程、治療及預后；盡量避免患者接觸預后不良的其他患者，列舉恢復良好的病例，從而鼓勵他們樹立戰勝疾病的信心；加強機械通氣前的心理護理[29]，對床旁搶救物品、器械及監護儀的作用及使用方法和目的向患者解釋清楚[30]。有報道顯示在心理護理中，聯合抗焦慮藥物治療能使患者更好的擺脫心理陰影，戰勝自我，迅速康復[31]。

綜上所述，由于GBS癥狀的表現幾乎涵蓋了各大系統，因此各護理項目相互關聯、互相牽制，比如吸痰良好則感染率有所降低，感染率降低則痰液也會減少；康復運動良好則褥瘡減少，從而減少感染風險，血管并發癥也可能降低。所以對GBS的護理應該提倡互相協作的跨科護理模式。有報道顯示，對GBS患者實施整體護理取得了良好效果[32]。甚至有針對本病而制定的一種具體詳細的護理計劃，并從大量護理實踐工作中總結提煉出臨床護理路徑，在臨床取得了良好效果[33]。只是相關文獻并不多，期望有更多這方面的研究以利于臨床護理工作。另外中醫對本病同樣有幫助，已有報道對本病進行中醫辨證針灸治療并取得了滿意效果[34]。所以我們可以從西醫對本病的認識出發，融會貫通，發揮中醫藥特色，選擇恰當的護理措施，改善患者癥狀、提高患者生存質量，取得更好的臨床效果以造福于患者[35]。

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