我國護(hù)理健康教育模式的研究進(jìn)展

陸佳韻 劉薇群 湯培鳳

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 上海 201318）

健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)幫助個(gè)人或集體掌握衛(wèi)生健康知識(shí)，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式的健康活動(dòng)過程，其目的就是消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量[1-2]。為保障健康教育的效果，國內(nèi)外研究者們?cè)趯?shí)踐中逐步完善、發(fā)展了健康教育新模式，以期優(yōu)化健康教育效果，這些方法均在實(shí)踐中得到了一定的肯定。

1 國內(nèi)現(xiàn)行的健康教育模式

1.1 全程教育模式

全程教育模式是從患者入院、住院到院外隨訪一體化的過程，確保了治療、護(hù)理的連續(xù)性，有利于行為改變的堅(jiān)持和疾病的長期控制。馬靜[3]在保證糖尿病基本治療的基礎(chǔ)上，特別重視對(duì)患者的全程化健康教育：從患者確診后首次治療的系統(tǒng)化健康教育到針對(duì)性個(gè)體化教育，從院內(nèi)教育延伸到院外教育。通過組建專職健康教育小組，編撰健康教育資料，制定個(gè)性化健康教育路徑，采用形式多樣的健康教育方式靈活實(shí)施健康教育，收到了良好效果。全程健康教育模式是具有計(jì)劃性、預(yù)見性、針對(duì)性、時(shí)限性及可視性的干預(yù)措施，不僅有利于患者疾病防治和相關(guān)從業(yè)人員綜合素質(zhì)的提高，還增進(jìn)了醫(yī)患溝通，提高了患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量，減少了醫(yī)療費(fèi)用。有研究者對(duì)卒中后抑郁患者實(shí)施全程健康教育，在健康宣教后15 d及45 d漢密爾頓抑郁量表分值下降明顯，對(duì)減輕卒中后抑郁患者的抑郁狀況有明顯效果[4]。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不斷深入及拓展，更強(qiáng)調(diào)連續(xù)性的護(hù)理，目前在醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式下開展的三甲醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)屬地居民進(jìn)行聯(lián)合健康教育，是探索政府積極構(gòu)建和諧社會(huì)新形勢(shì)下健康教育的一種新模式。盡管還存在一些問題，但是通過建立健全有關(guān)制度，加強(qiáng)健康教育隊(duì)伍建設(shè)，保障資金投入等多項(xiàng)策略，必將對(duì)持久實(shí)施聯(lián)合健康教育起到積極作用，從而一定程度上滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需要[5]。

1.2 護(hù)理程序模式

護(hù)理程序是一種科學(xué)的、邏輯的認(rèn)識(shí)問題和解決問題的理論及工作方法，它既適用于臨床護(hù)理工作，也適用于健康教育。護(hù)理程序在醫(yī)院健康教育中的運(yùn)用，是一種以促進(jìn)人的心身健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列連貫的、有計(jì)劃的、有評(píng)估的系統(tǒng)教育活動(dòng)的過程，應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃梢詭椭颊咝纬烧_的行為和觀念，以促進(jìn)心身健康[6]。潘愛春等[7]對(duì)癌癥患者治療依從性的研究，結(jié)果顯示，應(yīng)用護(hù)理程序模式進(jìn)行健康宣教，不僅能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，還能提高患者的治療依從性。李瑞萍等[8]對(duì)2型糖尿病患者在藥物治療的同時(shí)，運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，運(yùn)用持續(xù)循環(huán)的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)這5個(gè)步驟，提高了患者對(duì)糖尿病基本知識(shí)的掌握和自我護(hù)理能力，增強(qiáng)了患者的自我保健能力，使其預(yù)防和減少了并發(fā)癥。

1.3 知信行模式

WHO在《健康教育專家委員會(huì)報(bào)告》中指出:健康教育關(guān)系到人們知識(shí)、態(tài)度和行為的改變。健康教育致力于引導(dǎo)人們養(yǎng)成有益于健康的行為，是一種連接知識(shí)和行為之間的教育過程[9]。“知信行”理論認(rèn)為衛(wèi)生保健知識(shí)和信息是形成積極、正確的健康信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，而正確的健康信念與態(tài)度則是改變行為的動(dòng)力。陳雄[10]應(yīng)用知信行理論，以“糖尿病俱樂部”為載體進(jìn)行健康教育，使多數(shù)患者了解了糖尿病的發(fā)病特點(diǎn)和自身的病情，樹立了信心，有效地改變了不良生活行為，積極配合治療，明顯改善了血糖和糖化血紅蛋白的控制情況。在另一研究中，薛黎明等[11]運(yùn)用知信行調(diào)查問卷了解了慢性乙型病毒性肝炎患者的知識(shí)缺陷，給予針對(duì)性的健康教育，并以凱爾曼的態(tài)度改變?nèi)A段理論為指導(dǎo)，定期組織患者分小組進(jìn)行討論，促進(jìn)其邊緣信念向中心信念轉(zhuǎn)變，建立穩(wěn)定的健康信念，從而有效地幫助患者樹立健康信念，轉(zhuǎn)變不良生活習(xí)慣，促進(jìn)健康行為形成，最終提高其治療依從性，達(dá)到更好的治療效果。

知信行健康教育理論模式，通常以樹立積極、正確的健康信念與態(tài)度為基礎(chǔ)，進(jìn)而達(dá)到改變健康相關(guān)行為為目標(biāo)，其中要經(jīng)過許多不同的層次，是一個(gè)既復(fù)雜又困難的過程，也為護(hù)理人員提供了進(jìn)一步研究的空間。

1.4 整合式健康教育模式

整合式健康教育模式(KTH)是指將知信行模式(knowledge, attitude, belief, practice, KABP)、跨理論模式(the transtheoretical model, TTM)和健康信念模式(health belief model, HBM）整合在一起。方艷春[12]運(yùn)用KTH整合式健康教育模式對(duì)老年高血壓患者及其家屬實(shí)施分階段、有步驟、有重點(diǎn)、有目的、有針對(duì)性的健康教育，采用集體健康教育（對(duì)高血壓病普遍存在的問題通過集體講座，經(jīng)驗(yàn)交流的方式）結(jié)合個(gè)體化健康教育（即“缺什么補(bǔ)什么”，因人而異地采用針對(duì)性的訪談模式）提升了老年高血壓病患者對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、癥狀、治療、保健知識(shí)的知曉率。同時(shí)研究者發(fā)現(xiàn)KTH整合式健康教育也能提高社區(qū)老年高血壓患者的依從行為，從而使社區(qū)老年高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)并趨于平穩(wěn)，改善社區(qū)老年高血壓患者的生活質(zhì)量。

1.5 戴明環(huán)（PDCA）質(zhì)量管理模式

PDCA循環(huán)是美國管理學(xué)家戴明提出的，已經(jīng)成為護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法，其體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式是以計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）的程序組成管理循環(huán)，該循環(huán)實(shí)際上是一個(gè)小螺旋，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平。魏紹輝[13]運(yùn)用PDCA循環(huán)法，為患者每兩周進(jìn)行1次健康教育并開具健康教育處方，期間采用電話、上門隨訪等方式督促患者執(zhí)行；對(duì)患者執(zhí)行較好的行為給予鼓勵(lì)，對(duì)未按照要求執(zhí)行的行為及存在的健康問題作為下周循環(huán)健康教育干預(yù)的重點(diǎn)，按照循序漸進(jìn)的原則，使睡眠呼吸暫停綜合征患者生活質(zhì)量有所提高。植入式靜脈輸注港發(fā)展初期，由于護(hù)士沒有開展針對(duì)性的健康教育，對(duì)注意事項(xiàng)及患者自護(hù)的效果不佳。蘇曉靜等[14]運(yùn)用PDCA循環(huán)實(shí)施系統(tǒng)全面的健康教育，及時(shí)處理各種問題，應(yīng)用針對(duì)性的宣教內(nèi)容及方法，使輸液港的健康教育循環(huán)有了很大的進(jìn)步，提高了患者的認(rèn)知水平和生活質(zhì)量。

由于PDCA循環(huán)的研究過程工作量大，研究病例也相對(duì)較少，在運(yùn)用過程中還需要護(hù)理管理者及其他各方面的支持。

1.6 臨床路徑模式

臨床路徑是指由醫(yī)生、護(hù)士或其他工作人員，對(duì)于一個(gè)特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施[15]。有研究通過應(yīng)用臨床路徑健康教育表，指導(dǎo)護(hù)士按照計(jì)劃和時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的、有序的健康教育，讓患者掌握疾病控制和自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與技能，積極調(diào)整生活方式，徹底改變不良生活行為，從而提高透析患者的遵醫(yī)行為和生活滿意度[16]。祝曉容[17]認(rèn)為，應(yīng)用健康教育路徑可以提高產(chǎn)婦掌握母嬰健康知識(shí)、相關(guān)技能，提高了護(hù)理服務(wù)滿意度，改善了護(hù)患關(guān)系，因而提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。劉懷芬[18]指出糖尿病健康教育路徑是一種行之有效的健康教育方案，值得在合并糖尿病的外科手術(shù)患者中推廣、借鑒。

通過臨床路徑健康教育的實(shí)施，可以讓護(hù)士預(yù)知下一個(gè)階段的健康教育內(nèi)容，并且通過多次的宣教，提高護(hù)士的表達(dá)能力和溝通能力，促進(jìn)護(hù)士與患者、家屬之間的交流，達(dá)到護(hù)士主動(dòng)護(hù)理和患者主動(dòng)參與相結(jié)合的良性治療護(hù)理循環(huán)，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，也提高了護(hù)士的工作效率。

1.7 其他模式

許多護(hù)理人員在經(jīng)驗(yàn)積累后有自創(chuàng)的健康教育新模式，例如“321”健康教育模式，它是指一本疾病健康教育交流手冊(cè)、兩次多媒體視頻信息支持、三次面對(duì)面情感溝通。“321”健康教育模式內(nèi)容豐富、形式多樣，很大程度上滿足患者的信息需求和情感寄托，能顯著降低早期胃癌患者的疾病不確定感及焦慮抑郁水平[19]。健康教育小組（健康教育小組成員由科室年資較高的護(hù)師擔(dān)任）在孕產(chǎn)婦健康教育中的應(yīng)用，能有效保證產(chǎn)科健康教育效果，提高孕產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作的滿意度[20]。“三化一體”健康教育模式即規(guī)范化、個(gè)性化、專病化及個(gè)體化的健康教育指導(dǎo)與集中健康教育相結(jié)合，在普及健康知識(shí)、預(yù)防疾病的同時(shí)，滿足和解決了患者的健康需求[21]。

2 存在問題和對(duì)策

健康教育作為整體護(hù)理的一部分，貫穿于患者入院到出院的各個(gè)階段，已成為檢驗(yàn)整體護(hù)理效果和評(píng)價(jià)整體護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)。目前，國內(nèi)護(hù)理健康教育模式多種多樣，方法層出不窮，研究者為加強(qiáng)健康教育效果做出了不懈努力。然而，我國的護(hù)理健康教育仍有諸多問題。

在健康教育實(shí)施過程中存在的問題 例如國內(nèi)護(hù)士通常未經(jīng)過專門的健康教育培訓(xùn)，致使健康教育的深度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[22]；護(hù)士的健康教育觀念混淆，針對(duì)疾病的健康教育也只限于衛(wèi)生宣教；醫(yī)院護(hù)理健康教育側(cè)重于改變?nèi)藗兊闹R(shí)結(jié)構(gòu)和態(tài)度，而健康行為的改變不明顯[23]；健康教育的反饋信息和效果評(píng)價(jià)比較少，在臨床上健康教育大部分是由責(zé)任護(hù)士實(shí)施，由于責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者較多，工作量大，使得健康教育缺乏計(jì)劃性，而在患者生理情況不允許或心理沒有準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行健康教育會(huì)直接影響健康教育的效果。

健康教育模式的多樣化研究，使得健康教育具有一定的理論性及科學(xué)性，但各種健康教育模式是否適合我國醫(yī)療體制的現(xiàn)狀，是否能提高健康教育的實(shí)際效果還有待于進(jìn)一步研究。張錦玉[24]呼吁：我國護(hù)理健康教育急需一套科學(xué)、系統(tǒng)的方法以保證健康教育的有效開展，這對(duì)護(hù)理工作科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義，勢(shì)必影響到健康教育的實(shí)際效果，從而更好地提高全民的健康素養(yǎng)和健康水平。

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