社區干預對86例COPD穩定期患者BODE指數的影響*

周惠根 宋銳 陳娟

（上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心 上海 200023）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的可預防和治療的持續性、進展性、不完全可逆性氣流受限性疾病[1]。COPD發展慢，病程長，其管理目標是緩解癥狀，預防疾病進展，減少急性加重，提高生活質量，改善運動耐力，減少病死率。

根據Joshi的研究，BODE指數(body-mass, airflow obstruction, dyspnea，exercise capacity index, BODE） 包括體重指數、氣流阻塞、呼吸困難和運動能力的評價，是呼吸系統和全身表現的綜合評定指標[2]，也是COPD患者健康相關生存質量嚴重程度的預報因子。本研究運用對照設計，通過對社區COPD穩定期患者進行營養指導、健康教育和康復治療為內容的社區綜合干預，分析其對BODE指數改善的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

從打浦橋街道居民健康檔案中選取COPD臨床穩定期患者。納入標準：符合中華醫學會呼吸病學分會COPD學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》的COPD診斷標準，經臨床及肺功能檢查屬于COPD臨床穩定期；以2011年9月1日為時間點最近4周內無急性發作和未改變治療方案。排除標準：有精神異常；有胸廓畸形及神經肌肉疾病；腫瘤患者。所有患者均理解本研究目的并自愿參與。符合條件的患者共158例，其中男135例、女23例；年齡53～74歲。采用抽簽法分為干預組86例，其中男67例，女19例，年齡（65.0±6.5）歲；病程（13.1±4.5）年。對照組72例，其中男 58 例，女 14 例；年齡（64.0±6.2）歲；病程（12.9±3.9）年。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 干預組

1）知識講座

基線調查后，干預組在維持原藥物治療不變的條件下，接受經過專業培訓的全科醫生為期4周COPD疾病的相關知識培訓。培訓內容包括：①COPD疾病的病因、危害性及對心、肺、腦等方面影響；②COPD的飲食治療、家庭氧療；③COPD藥物治療的注意事項；④COPD急性發作的預防；⑤COPD的康復治療。

2）康復訓煉

康復治療包括運動訓練和呼吸訓練兩方面。

運動訓練 平地步行，2次／d，開始時15 min／次，根據患者情況逐步延長平地步行時間，延長至20 min/次，上、下午各1次。呼吸平穩的情況下，盡可能加快步速。

呼吸訓練 準備約100 ml涼開水，置于直徑5～6 cm的杯中，吸管直徑0.5 cm，以鼻吸氣、縮唇緩慢呼氣。在呼氣時，收腹，胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型由吸管緩緩呼出。要盡量做到深吸慢呼，緩慢均勻呼出水泡；開始5 min／次，根據患者情況逐步延長訓練至10 min/次，上、下午各1次。

鍛煉強度以自覺稍累而無呼吸困難，目標心率為220-年齡，運動量達到目標心率的75%～85%、呼吸頻率增加＜10次／min為宜[3]。

3）自我管理

培訓結束后，在社區內每2周組織一次由10～20人參加的小組活動，內容包括小組討論、病情反饋、經驗分享等。

1.2.2 對照組

對照組社區常規治療，每4周電話隨訪，掌握并評估病情。

1.2.3 干預時間

干預時間歷時6個月，兩組患者在干預前和干預6個月后分別進行問卷調查和肺功能測定。

1.3 評價指標

本研究將BODE指數作為主要評價指標。BODE指數具體評分方法為：①體重指數（BMI）每位患者常規測定并記錄體重指數(kg/m2)，BMI＞21 kg/m2為0分；≤21 kg/m2為1分。②氣流受限程度(airflow obstruction)肺功能儀測定病人FEV1%，≥80%為0分；50%～79%為1 分；30%～49%為2分；＜30%為3分。③呼吸困難程度(modified british medical research council,MMRC) 按改良的MMRC法評估病人呼吸困難程度，0分：除過度活動勞力外，無氣短的呼吸問題；1分：平地行走或略斜坡時有氣短問題；2分：因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時不得不停下呼吸；3分：平地行走行走幾分鐘后需停下呼吸；4分：氣短不能離開家或穿衣、脫衣時氣短。④運動能力（exercise capacity） 2次6 min步行試驗（6MWD）的距離，取最佳值。≥350m為0分、250～349 m為1分、150～249 m為2分、≤149 m為3分。各組分值相加得到BODE指數分值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前兩組BMI、FEV1%、MMRC及BODE指數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，干預組MMRC、6MWD和BODE指數均有明顯改善、干預后兩組比較，差異有統計學意義(t=-6.81、-2.76、-5.71，P＜ 0.01，表1)。

3 討論

隨著人口老齡化，環境污染加重，COPD的患病率、死亡率呈明顯上升趨勢。但是，人們對慢性阻塞性肺疾病的防治力度還遠遠不夠，因此，如何對COPD患者進行社區綜合干預，是延緩病情發展，提高生存質量，增加運動耐力的重要策略。

本研究兩組病例干預前在年齡、病程、BMI、FEV1%、MMRC、6MWD及BODE指數方面差異無統計學意義(P＞0.05)，通過6個月的社區綜合干預，干預組BODE指數的改善明顯優于對照組，尤其是MMRC和6MWD存在顯著差異(P＜0.01)。說明依托社區健康檔案、開展綜合、連續、可及的COPD社區管理，建立COPD康復俱樂部，定期定點舉辦知識講座、開展健康咨詢，專人指導患者進行肺功能康復培訓和鍛煉，推廣慢性病自我管理和群組管理，通過經驗分享和交流活動，發揮患者和家屬的主動性和積極性，幫助COPD患者樹立戰勝疾病信心，增強抗病能力和呼吸肌的強度，對改善病情、減輕家庭壓力和負擔、提高患者生活質量都起到了積極的作用。

自我健康管理是COPD終生治療中的重要一環[4]。COPD由于病程較長、反復發作，患者容易產生厭倦或悲觀情緒，使遵醫行為大大下降。常規的健康教育僅教會患者一般的疾病防治知識，對樹立戰勝疾病的態度、形成健康生活方法和掌握基本的疾病處理技能方面，很難達到預期的效果。社區綜合干預模式通過各個階段有評估、有計劃、有評價的個性化、多元化的教育，增加了患者對自身疾病的關注度，提高了健康教育的實效。

總之，COPD是一個能預防和治療的重大公共衛生問題[5]。對COPD患者實施包括健康教育、營養支持、運動訓練、結果評估的綜合干預非常適合在社區開展。

參考文獻

[1] 陳灝珠, 林果為. 實用內科學[M]. 13版. 北京: 人民衛生出版社, 2009: 1743-1753.

[2] Joshi JM. Chronic obstructive pulmonary disease: knowing what we mean，meaning what we say[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci, 2008, 50(1): 89-95．

[3] 鄭則廣. COPD患者運動康復治療的研究進展[J]. 中國實用內科雜志, 2007, 27(4): 3l8-322．

[4] 王向國, 洪倩, 王德斌, 等.慢性阻塞性肺疾病人群的健康管理[J].中國慢性病預防與控制, 2009, 17(2): 75-77．

[5] 柳濤, 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011年修訂版)介紹[J]. 中國呼吸與危重監護雜志,2012, 11(1): 1-12.