老年COPD患者社區綜合治療研究進展

褚天運

（上海市松江區小昆山鎮社區衛生服務中心 上海 201616）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，但是COPD是可以預防和治療的疾病[1]。王迎難等[2]報道，目前我國每年因慢性阻塞性肺疾病死亡的患者已高達100萬人。預測到2020年COPD將成為全球第3位致死的重大疾病。COPD是社區常見病，已成為老年人致殘的主要原因之一，因此熟悉和掌握COPD社區綜合治療的進展、新技術對社區醫生尤為重要。

1 心理治療

機體包括軀體和心理兩個方面，軀體疾病的發生、發展和轉歸與心理情緒有著密切的關系，尤其以老年人更為明顯[3]。COPD患者以反復咳嗽、咯痰、氣促和呼吸困難為主要表現，經過10～20年可逐漸發展為阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，導致勞動能力的喪失、引起生活不能自理、社會活動受限等，患者易出現情緒低落、無欲、自責及焦慮等負性心理。隨著醫學模式的轉變，老年COPD患者的治療過程中必須予以必要的心理支持治療，促進其全面康復。

患者入院后詢問病史時，醫生的言談舉止非常十分重要。態度要和藹、言語要親切、音調要懇切、提問簡明扼要，必須細心、耐心，善于理解和尊重患者，使患者獲得安全感。

醫院環境容易使患者產生焦慮、恐懼、失落的心理。因此住院環境力求干凈整潔，病區要保持安靜，盡量滿足患者的合理要求，讓患者從異常心理狀態中解脫出來，配合醫生完成各項治療。

住院老年患者渴望建立良好的醫患關系，渴望交流與傾訴，所以醫護人員應多與患者談心、傾聽其內心的想法及需求，這對疾病恢復大有益處。醫護人員還可請已經好轉的病友現身說法，使患者的正性情緒相互感染，促進健康。

COPD患者多為老年人，文化程度普遍較低，醫學知識缺乏、長期治療給家庭造成了經濟和精神壓力[4]，常常導致患者治療依從性差。應通過多種渠道進行健康教育，用通俗易懂的語言對患者講解疾病的防治知識，且持之以恒。同時簡化治療方案，減少不必要的輔助檢查，以提高患者的依從性，提高療效。

2 戒煙治療

吸煙是COPD的主要危險因素，COPD患者很多有吸煙的歷史[5]。戒煙是COPD治療的首要措施，戒煙能減慢COPD患者肺功能下降的速度，減少急性發作的次數，是最有效且成本效益最高的COPD治療手段。

戒煙意愿是戒煙成功的重要影響因素，將吸煙的危害性告知患者，可有效提高戒煙意愿；改變COPD患者對吸煙的認知，可有效增加戒煙的行為，從而提高戒煙率[6]。

煙草依賴具有慢性成癮性特點，COPD患者的尼古丁依賴程度高于普通吸煙者，但其戒煙意愿卻沒有相應的增高。同時，COPD患者罹患抑郁癥的風險也會有所增加，吸煙能起到抗抑郁作用，增大了戒煙難度，故需要藥物干預。由于藥物干預的成本較認知行為干預低，且療效更顯著，因此在COPD的戒煙干預中占主導地位。目前常用尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭等。

3 保持呼吸道通暢

鼓勵患者進行主動咳嗽。可讓患者取舒適體位，先進行5～6次深而慢的呼吸，而后于深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次，使痰到達咽部附近，再用力將痰排出。若存在痰液粘稠、干結難以咳出或癥狀嚴重不能自行排痰患者，可進行如下操作：①體位引流 利用重力作用促使肺內分泌物流入氣管、支氣管排出體外，患者取半臥位，指導其作腹式深呼吸、輔以胸部叩擊或震顫協助患者排痰，產生足夠氣流促使分泌物排出體外[7]，引流時間為15～30 min；②超聲霧化 震蕩頻率為1～3 MHz，霧化前后及時進行體位協助排痰有利于將濕化后的肺內及氣管壁上松動的痰液排出；③拍背 拍背時患者取側臥位或坐位，護士一手扶住患者肩膀，另一手掌屈曲成杯狀，由外向內，由下向上，有節奏的輕輕拍打背部或胸前壁，力度應均勻一致，以患者能忍受為度，3～5 min/次。通過拍背，使支氣管、細支氣管內痰液因震動而產生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，隨即咳出。

4 藥物治療

研究表明，早期合理有效的藥物干預可以有效的延緩COPD的急性加重進程[8]。COPD急性加重期藥物治療包括院外治療和住院治療。

4.1 院外治療

包括適當增加以往所用支氣管擴張藥的劑量和頻率；全身使用糖皮質激素；當咳嗽痰量增多并呈膿性時積極給予抗生素治療。

4.2 院內治療

4.2.1 住院指征

住院指征 ①癥狀顯著加劇，如突然出現的靜息狀況下呼吸困難；②出現新的體征或原有體征加重（如發紺、外周水腫）；③新近發生的心律失常；④有嚴重的伴隨疾病；⑤初始治療方案失敗；⑥高齡COPD患者的急性加重；⑦診斷不明確；⑧院外治療條件欠佳或治療不力[9]。

重癥監護病房（ICU）收治指征 ①嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳；②精神障礙，嗜睡，昏迷；③經氧療和無創性正壓通氣（NIPPV）后，低氧血癥（PaO2＜50 mmHg）仍持續或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2＞70 mmHg）無緩解甚至惡化，和（或）嚴重呼吸相酸中毒（pH＜7.30）無緩解，甚至惡化[9]。藥物治療主要包括以下幾種。

4.2.2 抗生素治療

COPD急性加重時，抗生素可以改善呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰癥狀。通常COPDI級（輕度）或II級（中度）患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌；屬于III級（重度）及IV級（極重度）COPD急性加重時，除以上常見細菌外，尚可有肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等。部分可合并銅綠假單胞菌感染，其危險因素有：近期住院頻繁應用抗菌藥物（過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物）、以往有銅綠假單胞菌分離或定植歷史等。按照程度的不同選用相應的抗生素。

4.2.3 支氣管擴張藥

首選短效β2受體激動藥[10]，如果效果不佳，建議加用抗膽堿能藥物。短效支氣管擴張藥效果不佳者，靜脈滴注茶堿類藥物可作為二線治療。

4.2.4 糖皮質激素

在應用支氣管擴張藥物的基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素。激素的劑量要權衡療效的安全性，建議口服潑尼松每天30～40 mg，連續7～10 d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，qd，3～5 d后改為口服。隨意延長給藥時間和增加劑量不能改善療效，反而會使不良反應增加。

5 中醫治療

老年COPD的發生與發展與外邪的反復侵襲與肺、脾、腎三臟功能的失調密切相關。急性發作期，大多因肺氣虛弱，衛外不固外邪入侵，以致咳嗽反復發作；或因久咳不已、反復發作，或因年老體虛、肺脾腎氣虛、水津不布和痰飲內停，阻遏于肺，引起長期咳喘，或因吸煙、飲酒等因素傷及于肺，進而形成本病。病變經久不愈，則肺脾損及于腎，故病情嚴重者常伴有氣喘不能平臥，動則尤甚等腎不納氣之候。通過中醫辯證論治施以中藥達到止咳化痰，舒表宣肺，標本兼治的作用，可縮短病程，改善癥狀。

6 氧療

早期氧療可改善肺功能，但不能阻止病情的繼續發展；長期持續的氧療可使PaO2長時間維持在較高水平，且無CO2潴留的危險[11]。方法：緩解期以鼻導管供養，氣流量為1～1.25 L/min，吸氧時間≥15 h/d；急性加重期根據病情選用呼吸機輔助呼吸[12-13]。

7 營養治療

COPD發展過程中往往伴有營養不良，其發生率為24%～71%[14-15]。2007年更新的《中國COPD指南》、2009年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）都相繼提出了營養支持在COPD治療中的重要意義。日常評估營養不良指標有：體重下降、肢體浮腫、肌肉消瘦、腹水、舟狀腹等；量化評估指標：體重低于正常預計值的90%和（或）體重指數（BMI）低于18.4 kg/m2，游離脂肪質量正成為一項更為準確的COPD預后評估值。

英國國家臨床指南優化研究所(NICE)指出：對于COPD患者，碳水化合物應占每天熱量的50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質15%～20%；減少糖負荷，每日提供非蛋白熱卡不超過30～35 kcal/kg；成年人每日蛋白需要量為1.0～1.5 g/kg。嚴重應激狀態下的危重患者，每日蛋白質的供給可增加至2～3 g/kg；補充電解質和微量元素；補充與特異性營養支持有關的營養成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等[16]。

8 健康教育

健康教育可以提高患者對COPD的認知，使其更好的配合治療，減少病情的反復、加重，維持病情穩定，提高患者生活質量。針對不同患者，采用隨時教育、個別教育、文字教育及集中示范訓練等健康教育[17]，讓患者知曉如下內容：①戒煙；②加強鍛煉，提高機體免疫力，做一些增加肺活量的功能鍛煉，并指導患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸；③營養飲食，保證蛋白質的攝入量，提高防病能力；④穩定期患者注意支氣管舒張藥的應用，建議進行家庭氧療；急性期患者的住院指征。

慢性阻塞性肺疾病是一個起病緩慢，病程很長的疾病。對于COPD的社區治療研究雖然取得了一定的進展，但大多僅限于緩解癥狀，仍需要不斷研究，以實現降低COPD患者死亡率為最終目的。

參考文獻

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