限制與保障：病患自主權行使之探究

汪冬泉

(山東大學法學院，濟南250100)

近代以降，隨著病患權益運動、醫療消費者權益保護運動等等各種人權運動的興起使得個人自主意識也得以提升。《紐倫堡條約》、《赫爾辛基宣言》、《病人權利法案》等規范性文件相繼問世更是希望喚起公眾對醫療人權的注意，使得以父權主義思想為主的醫學倫理受到一定沖擊。病患也期望能夠在醫療過程中受到應有的尊重，成為行使自我決定權的權利主體，而不再是醫方實施醫療行為的對象。

一、病患自主權的一般原理

病患自主權意味著患者對于施行在自己身上的醫療行為所可能造成的傷害及危險性，原則上都有選擇接受或拒絕的權利。就病患自主權行使的正當理由而言，筆者認為，可從倫理學、哲學和其在憲法上地位三個層面加以論證。

（一）倫理要求：尊重自主原則

尊重自主原則是指醫護人員在為病人提供醫療活動前，先向病人說明醫療照護活動的目的以及可能的后果，然后征求病患自己的意見，聽由并尊重病人的決定，除非病人的決定超越了法律所容許的范圍或有悖公序良俗，否則不得加以干涉[1]。該原則的提出，目的在于考察病患的醫療決定是否符合病患本人自己真實且自愿的意思，其內涵和病患的自我決定權不謀而合。

（二）哲學根基：自由主義

“自我決定就是主體基于對自由的普遍承認和尊重而通過行為來決定和實現自己的自由，它是意志自由的客觀表現。”[2]如在個人主義中，即強調將個人作為中心，不能把“人”作為達到某種目的工具[3]。自由主義的提倡和發展，無疑對于公民自我意識的提升有著重要的作用。這種作用具體到醫學實踐中，即病患開始爭取自己的權利，由自己決定是否接受醫療，而不受醫師或他人的干涉。

（三）憲法定位：基本權利

我國憲法第33條明確規定“國家尊重和保障人權”。我國當前立法關于病患自主權在憲法的地位并沒有明確說明，有學者將自我決定權作為“抽象的人格權”[4]，所以，對于病患自主權的規定主要集中在“人格尊嚴不受侵犯”這一條款。具體到臨床實踐中，即使是病患仍是憲法上享有基本權利的主體，并不因為患有疾病，使其人性尊嚴的主體性地位因而被弱化或喪失。

二、限制病患自主權行使的因素

《執業醫師法》第26條、《醫療機構管理條例》第33條、《侵權責任法》第55條等都對病患的自我決定權作了明確的規定，在很大程度上體現了對于病患的尊重和保護。但是，病患自主權并不完全等同于理想化的“自我決定權”，也更不能在行使的過程中“自立為王，不受國家、社會以及他人等外界因素的干涉”[3]。在醫學實踐中，也并不是每個病患都有能力去行使自我決定權。由于病患受內在和外在因素的制約，使得病患自主權在行使的過程面臨許多困難。

（一）病患自身的限制

其一，年齡。我國《病歷書寫基本規范》第10條將未成年病患“需取得患者書面同意方可進行的醫療活動”的決定權由其法定代理人行使，而依據《民法通則》第11條規定，可知未成年病患因其不具有完全民事行為能力人，并不享有在特定醫療活動中的自主權。我國以“有無完全民事行為能力”作為劃分有無決定能力的標準，主要是考慮未成年人往往因年幼、心智方面不成熟，可能無法充分理解這些特殊醫療行為的背后意義，欠缺相關的決定能力。

但不屬于民事上的完全民事行為能力人并不等于對特定醫療活動沒有決定能力。具有醫學上的“決定能力”才是病患理解醫療活動本質和衡量醫療風險的根基所在。衡量病患是否具有“決定能力”，年齡固然是一個重要的參考標準，但由于醫療知識的高度專業性，年齡的增長并不能保證其醫學知識的同步增長。

其二，受疾病的影響。特殊的疾病會使病患認識能力下降而無法清楚表達意愿，進而喪失決定能力，如精神病人在疾病發作時即無法行使自己的決定權。加之，當前醫學對于某些疾病仍然無法治愈，導致病患的選擇有限。

其三，缺乏醫學知識。在醫療行為高度專業化和醫療資訊嚴重不對等的背景下，病患的決定基礎取決于其已有的醫學知識和通過醫方獲得的資訊。如病患缺乏相關的醫學知識，有可能都不知道自己應該問什么，行使自主權也必然受到很大限制。

（二）醫院科層管理體制和醫學活動專業化的影響

著名社會學家馬克思·韋伯認為“社會的發展會有一個趨勢：就是以理性為基礎的科層組織，漸漸成為現代社會的主要組織方式”[5]。由于科層化體制為了避免人為因素的介入使組織的效能受到影響，往往強調組織的“非人性”，因此，當醫院越來越重視效能而強調科層體制的發展，非人性化的色彩就會越來越濃厚，使得醫院成為一個缺乏人性關懷的大型看病機器，病患很少有自主決定的空間，而醫師也往往缺乏主動與病人溝通的積極性。

此外，在社會分工日益細致化的今天，人們在一定程度上是生活在他或她的現實世界中，而他或她的世界與他人的生活世界不像農業社會那樣具有普遍性和一律性[6]。但由于醫療活動的目的在于解決病患的疾病，不只是單純的對疾病進行診斷，而且所面對的是“人”，必須重視醫患雙方間有效溝通，這也是醫學的專業化區別于其他活動的專業化的一個重要特征。

（三）家屬父權的制約

臺灣學者楊秀儀立足于我國臺灣地區的醫療實踐中病患家屬的地位提出“家屬父權”這一概念，指出“在大多數人談病患自主權的同時，卻忽視了另一股更強勢的‘文化父權’——以家屬病患為中心的醫療決策模式”[7]。當前我國醫事法中也廣泛規定了家屬的權利，不僅賦予了家屬可以作為醫療行為告知對象的權利，如《侵權責任法》第55條；而且家屬也享有作出是否同意采取醫療行為的決定主體或代理主體，如《醫療機構管理條例》第33條。

就醫學倫理學中的正義原則而言，家屬在醫療過程中，扮演著病患的照顧者和承受經濟負擔、精神壓力的對象，賦予家屬享有上述權利在一定程度上具有正當性。但是，醫療行為的決定不同于一般民事中財產的決定。法律賦予家屬廣泛的權利，并且有時將病患和家屬的決定置于同等順位，在很大程度上對病患自主權造成了沖擊。況且，現實生活中，病患家屬濫用其代理權或決定權的情況并不是個案。因此，切實保障病患享有真正的自主權，就有必要對家屬的權利進行規制。

（四）醫事父權的影響

所謂醫事父權是指“醫病關系中醫師以父權的態度為患者作決定”，主要內容：普通患者欠缺足夠的知識及判斷能力來衡量不同治療手段的利害得失；相對于此，醫師則因其所受的專業訓練以及臨床上的職業經驗，使得他們具有比患者更好的判斷力來決定何種治療手段符合患者的最大利益[7]。

基于生命倫理學中的行善原則，要求醫師應發揮自己掌握醫學專業知識的優勢，將病患的利益作為采取醫療行為的出發點，以最大程度地保障病患的身體完整性和健康，因此醫療父權在醫療過程中也具有正當性。

但在父權主義的醫療模式下，病患想要了解病情和參與決定的意愿幾乎得不到重視，只是作為醫師治療過程中的“客體”。這也體現在診治過程中醫師對病患“幼兒化”假設，病患在醫療決定的過程中沒有參與或充分參與的機會，醫患雙方無法取得良性的互動。

（五）國家家長主義的延伸

我國《憲法》第51條也就公民基本權利和自由的行使作了限制性的規定。基于國家的保護義務對病患自主權予以制約，具體體現在以下方面：其一，生命權不得放棄。權利人對于其生命法益的處分只限于維護方面，并不能任意加以處分。其二，強制醫療。國家為維護社會安寧和保護絕大多數公眾的人身安全，對于實施嚴重暴力犯罪的精神病人，實施強制醫療。在強制醫療的過程，不可避免地要侵犯精神病人的自主權。其三，醫師的急救義務。我國《執業醫師法》第24條和《醫療機構管理條例》第31條分別規定對危急病患醫師和醫療機構應當予以治療的義務。當病患明確表示拒絕接受醫療時，醫師是否仍然置病患的意愿于不顧而強行救治，也在某種程度上是對病患自主權的一種沖擊。

三、病患自主權行使的保障

透過對上述制約因素的分析，可以看出病患自主權在我國的實踐上面臨重大考驗。而要切實保障病患自主權的行使，就必須要以現實條件為前提，建立一種較為符合我國當前臨床實踐的自主理論，才會使得病患自主權有可能廣泛適用。

（一）著重改善資訊不對等的現狀

盡管有各種現代傳播媒介可以提供大量的其他人生活世界的信息，但在沒有經驗的情況下，人們在很多時候是無法對其職業和生活世界以外的問題有深刻、真切和比較全面的了解的，對于他或她的生活世界以外的知識和判斷人們愈來愈依賴于各種權威、專家和學者[6]。醫師所能掌握的資訊仍遠遠超過病人，資訊不對等和醫療知識的專業性也很難在短時間內改變。

因此，筆者建議，醫療機構可借鑒美國醫療機構克服實踐病人自主權的困難的種種做法[8]。譬如說，在醫學教育中增加對醫師溝通技巧的培養；研究改進告知后同意書的可閱讀性等措施以期提高民眾的醫療知識面，盡量縮小資訊不對等的鴻溝。

（二）引入“成熟的未成年人”理論，保障未成年病患的自主權

衡量現實社會可能發生的各種情況，代理權的行使并不意味著未成年病患最佳利益就能得到維護。特別是，在家屬的決定與即將成年的未成年病患的決定不一致，甚至違反了最佳利益保護時，更凸顯了當前有關未成年病患自主權規定的不合理性。

“成熟未成年人理論”則允許某些未成年人可以不用得到父母的同意而同意醫療行為，這個原則可能采取明確規定特定年齡者有決定能力，或針對個別情形由醫療專業人員或法院來個別認定有無決定能力[9]。因此，為保障未成年病患的自主權，在醫療過程中判斷未成年病患有無決定的能力，原則上應從本人能否真正理解醫療決定的內容、效果與風險等方面出發。特別是對于非急需的手術或醫療，如果未成年病患經專業評估后，心智已經漸趨成熟，并且能夠充分了解醫療行為的本質及其可能產生的風險，可賦予其自主權，而不能僅僅由于年齡而對未成年病患的自主權加以限制。

（三）調和病患自主權和家屬代理權的關系

基于對家屬在醫療過程中的角色定位，在特定情形下賦予家屬享有代理權或決定權也具有正當的理由。關鍵是，如何對家屬的權利有效地加以規范和限制，防止其損害病患的利益。家屬的代理必須有一定的界限，不允許代理人濫用。筆者認為，可依據具體情形確定家屬參與病患決定的程度。

對于家屬應在何種情況下能夠參與或決定病患的醫療行為。學界有人提出“以患者醫療費用的支出對其家庭和近親屬的影響程度和患者治愈可能性大小為根據，如影響較小的醫療事務，則賦予患者獨立的醫療自主權；如影響重大且患者基本無治愈可能性的醫療事務，賦予患者近親屬以醫療決定權；如影響重大且患者治愈可能性較大的醫療事務，將其作為未竟的課題，待日后再論”[10]。

筆者認為，上述分情況來決定家屬的權利，兼顧了病患自主原則和正義原則，在理論上是可取的。但是，將“對近親屬的正常生存影響”、“治愈可能性”等作為判斷標準，值得商榷。現實生活中，每個人幸福觀并不相同，對自己所追求的生活目標也不同，因而何種生活方式是“正常生存”也就會出現仁智互見的狀況。并且，由于各個地區醫療水平的參差不齊，在某個地方“難以治愈”的疾病而在醫療水平高度發達的醫院則有可能治愈，此時“治愈可能性大小”又當如何評價。因此，對于病患自主權和家屬權利的衡量，不僅要因時因地作區別對待，不宜制定整齊劃一的標準，更需要相對獨立的第三方在科學合理的基礎上介入醫療決定的過程。

（四）轉變醫療模式，加強醫方的醫學倫理教育

為減少醫院由于科層化所帶來的不利影響，實有必要從以下兩個方面著手：

其一，當前的醫療模式應由“主動—被動模式”向“共同參與模式”轉變。美國社會學家沙滋與荷蘭德在1956年根據不同的病情而分別發展出三個較理想的醫病互動模式，此三種模式分別是:主動——被動模式、指導——合作模式、共同參與模式[11]。第一種模式是對醫療父權的具體體現，由于其與病患自主權相悖，應當對其進行揚棄。第二種模式是醫師對于病患給予指導，但較于第三種模式而言，其尊重病患自主權的程序仍較低。第三種模式充分尊重醫患自主權，將病患與醫師置于同等重要的地位，醫療決定也是由病患雙方共同參與所作出的。因此，基于尊重病患自主權的考慮，實有必要向包含了病人自主原則和醫師行善原則的第三種醫療模式進行轉變。

其二，重視醫學倫理教育，強調對病患的人文關懷，構建醫患雙方的良性互動，盡量減少醫院科層化所帶來的負面影響。應當透過醫學倫理的教育，讓醫師意識到在診斷的過程中，所應該看到的不僅僅是“病”，更應該是“人”。

四、結語

尊重自主原則并不是醫療過程作為唯一被運用的原則，行善原則、正義原則等也應納入考慮的范疇。在人權意識高漲的今天，對于病患自主權的行使，更應該給予準確的定位。如果一味強調病患獨立行使自主權，既不現實，也會與其他相關利益產生沖突，更會使其只會享有空虛的自主權。病患自主權的行使在實際診療過程中受到一系列因素的制約，只有立足于實際，統籌各方面對其加以保障，才能使其在醫學實踐中真正地扎根發芽。

［1］龔漢蕓.從法學與倫理學觀點探討緩和醫療問題［D］.臺北:私立東吳大學，1999.

［2］馮軍.刑法中的自我答責［J］.中國法學，2006，(3).

［3］車浩.自我決定權與刑法家長主義［J］.中國法學，2012，（1）.

［4］楊立新，劉召成.論作為抽象人格權的自我決定權［J］.學海，2010，（5）.

［5］張 云，醫療與社會：醫療社會學的探索［M］.臺北:巨流圖書有限公司，1998:93.

［6］蘇力.法律活動專門化的法律社會學思考［J］.中國社會科學，1994，（6）.

［7］楊秀儀.病人，家屬，社會：論基因年代病患自主權可能之發展［J］.臺大法學論叢，2002，（5）.

［8］楊秀儀.誰來同意？誰作決定？—從“告知后同意法則”談病人自主權的理論與實際：美國經驗之考察［J］.臺灣法學會學報，1999，（11）.

［9］楊 茹.從病患自主權看病患家屬參與醫療決定之權限［D］.臺北:中原大學，2004.

［10］王友慶.我國患者近親屬參與醫療決定之法律研究［J］.西南政法大學學報，2012，（5）.

［11］黃丁全.醫事法［M］.臺北:元照出版公司，1998:356-357.