我國(guó)藥學(xué)服務(wù)人才告急與對(duì)策

陳志東

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 上海 200233）

藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care，PC）是指為獲得改善患者生命質(zhì)量的明確結(jié)果而提供負(fù)責(zé)任的藥物治療，是藥師與患者和其他專業(yè)人員共同制訂、執(zhí)行和監(jiān)控治療方案的合作過(guò)程，包括識(shí)別可能和已經(jīng)出現(xiàn)的藥物相關(guān)問(wèn)題，解決已經(jīng)出現(xiàn)的藥物相關(guān)問(wèn)題和防止可能出現(xiàn)的藥物相關(guān)問(wèn)題[1]。PC的主體是藥師，在我國(guó)按PC地點(diǎn)的不同可分為藥師（醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括藥士，下同）和執(zhí)業(yè)藥師（藥品零售企業(yè)）兩類，最上級(jí)主管部門(mén)分別為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局。資料顯示，作為我國(guó)PC人才的藥師和執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量、專業(yè)能力正雙雙告急，無(wú)法滿足PC的基本需求。對(duì)此，本文進(jìn)行詳細(xì)分析，并提出應(yīng)對(duì)之策，以供參考。

1 藥師告急

1.1 數(shù)量告急

開(kāi)展PC需要足夠數(shù)量的藥師，但統(tǒng)計(jì)資料顯示（見(jiàn)表1），我國(guó)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均擁有藥師不到0.4名。從2009-2011年，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師以年均1.1萬(wàn)名的速度遞增，但由于全國(guó)共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)90多萬(wàn)家，以致平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均增加藥師只有0.01名。而藥師占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例卻逐年下降，已由2009年的6.4%降至2011年的6.0%，與我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》不少于8%的標(biāo)準(zhǔn)相比，差距正逐漸拉大。

藥師數(shù)量告急在我國(guó)等級(jí)醫(yī)院中同樣存在，見(jiàn)表2。2010和2011年我國(guó)每家等級(jí)醫(yī)院平均擁有藥師僅14.2和14.4名，其中三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院平均擁有藥師分別為46.5、16.7、3.2名和47.7、17.0、3.1名。藥師占衛(wèi)生技術(shù)人員比例同樣未達(dá)國(guó)家基本要求，2010和2011年分別為6.1%和5.9%。奇怪的是三級(jí)醫(yī)院藥師占衛(wèi)生技術(shù)人員比例較二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院更低，如2010和2011年三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院藥師占衛(wèi)生技術(shù)人員比例分別為5.1%、6.6%、7.3%和5.0%、6.4%、7.1%。醫(yī)院級(jí)別越高似乎越不重視藥師隊(duì)伍建議。

我國(guó)藥師人口密度增長(zhǎng)同樣緩慢，每年增長(zhǎng)不到0.1，2011年僅為2.70，距全球藥師人口密度平均水平4.0依然存在不小的差距，且不到我國(guó)臺(tái)灣（9.8）的1/3，與巴西6.0、印度6.1、澳大利亞7.5、加拿大8.0、英國(guó)8.0、美國(guó)9.1、法國(guó)12.0和日本19.5相比，則差距巨大[2]。

表1 2009-2011年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)及我國(guó)藥師人口密度

1.2 專業(yè)能力告急

1.2.1 理論能力告急

評(píng)價(jià)一名藥師能力高低，不外乎兩個(gè)方面，即理論能力和實(shí)踐能力，理論能力主要依據(jù)為學(xué)歷和職稱。我國(guó)藥師隊(duì)伍普遍學(xué)歷低、職稱低，存在明顯的“二低”現(xiàn)象。據(jù)2011和2012《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2010和2011年我國(guó)醫(yī)院藥師隊(duì)伍中，本科以上學(xué)歷僅占19.0%和20.8%，遠(yuǎn)低于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的66.8%和68.0%；中級(jí)職稱占28.6%和27.7%，明顯低于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的35.5%和34.3%；高級(jí)職稱則更低，均為4.9%，遠(yuǎn)低于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的25.3%和24.8%。2010和2011年我國(guó)醫(yī)院藥師隊(duì)伍中具有高級(jí)職稱僅10 324和10 780名，平均每家醫(yī)院僅為0.49和0.49名。藥師隊(duì)伍學(xué)歷和職稱過(guò)低，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍極不對(duì)稱。

表2 我國(guó)等級(jí)醫(yī)院藥師和衛(wèi)生技術(shù)人員情況

1.2.2 實(shí)踐能力告急

目前，我國(guó)活躍在PC崗位有臨床藥師和調(diào)劑藥師。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)臨床藥師整體素質(zhì)低下，在臨床上仍以觀察學(xué)習(xí)為主，在提供專業(yè)咨詢信息、幫助醫(yī)師進(jìn)行用藥決策、審查發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題、避免用藥差錯(cuò)等方面尚不能發(fā)揮充分作用，距深入臨床工作，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員尚有較大差距。臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師的能力和水平仍持懷疑態(tài)度，有臨床醫(yī)生甚至感嘆，我國(guó)高水平的臨床藥學(xué)人才缺乏，往往不能滿足臨床的需要，或者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后不能很好地解決[3]。有臨床藥師則指出我國(guó)臨床藥師在參與臨床藥物治療實(shí)踐過(guò)程中，還普遍存在“五化”現(xiàn)象，即思維簡(jiǎn)單化、教條化、片面化、靜止化和分散化[4]。所謂的參與臨床藥物治療，常常是復(fù)制臨床專家的觀點(diǎn)[5]。對(duì)存在明顯錯(cuò)誤的用藥醫(yī)囑常發(fā)現(xiàn)不了，如在上海某院2013年藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，就有一位住院患者使用克林霉素注射劑1.8 g，一日1次給藥，連續(xù)6周，直至出現(xiàn)靜脈炎，該科定點(diǎn)臨床藥師的實(shí)踐能力讓人失望。這可能是衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)生、高等醫(yī)藥學(xué)校、患者及社會(huì)有關(guān)方面都在關(guān)注臨床藥師是“有用”，還是“沒(méi)用”的主要原因[6]。

我國(guó)調(diào)劑藥師的實(shí)踐能力更不樂(lè)觀，對(duì)一些明顯的用藥錯(cuò)誤也發(fā)現(xiàn)不了。如克林霉素注射劑1.8 g，一日1次給藥，這在某省2012年1-3月的29例由克林霉素注射引起的不良反應(yīng)中，這種給藥方法就占了16例[7]。回顧性分析也顯示：某院僅2012年1-6月用藥醫(yī)囑中，克林霉素注射劑單次劑量1.35 g就有126例[8]。2013年4月上海某院急診又有一名84歲老人因使用克林霉素注射劑1.8 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml后出現(xiàn)不良事件。克林霉素注射劑用藥錯(cuò)誤頻發(fā)，說(shuō)明我國(guó)調(diào)劑藥師的實(shí)踐能力讓人擔(dān)憂。如何正確使用克林霉素注射劑，在我國(guó)2004年出臺(tái)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中已有說(shuō)明。針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)題，原衛(wèi)生部還先后出臺(tái)過(guò)一系列相關(guān)通知、辦法及培訓(xùn)、檢查，至今已連續(xù)“九年抗戰(zhàn)”，卻換來(lái)如此結(jié)果，令人不得不懷疑我們的藥師是否已“無(wú)藥可救”？這種行為至少違反了藥品說(shuō)明書(shū)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等9項(xiàng)規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容，按新版《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第62條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任（民事賠償）。2012年底上海某醫(yī)院發(fā)生的“阿糖胞苷事件”同樣印證了調(diào)劑藥師實(shí)踐能力的不足；2013年4月南方某兒童醫(yī)院又發(fā)生一起因藥房發(fā)錯(cuò)藥，致男童服藥后出現(xiàn)尿血的不良事件[9]。如此頻發(fā)的用藥事件，不斷加深了外界對(duì)藥師實(shí)踐能力的質(zhì)疑。

缺乏PC帶頭人或許是我國(guó)PC長(zhǎng)期在低水平徘徊的主要原因。一門(mén)學(xué)科的健康發(fā)展至少需要一位本學(xué)科專業(yè)帶頭人，這在臨床和其他醫(yī)技科室都是如此。盡管作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)帶著人的藥劑科主任具有“二高”特點(diǎn)，即學(xué)歷高、職稱高，其中不乏博士生或碩士生導(dǎo)師，但其工作模式大多脫離臨床、遠(yuǎn)離病人，PC實(shí)踐能力低下，幾乎都成了“辦公室型藥劑科主任”。目前，國(guó)內(nèi)已很難再找出像上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院黃仲義老師那樣的“臨床型藥劑科主任”。我國(guó)臨床型藥劑科主任嚴(yán)重缺乏[10]，已對(duì)PC產(chǎn)生不利影響，更不利于今后醫(yī)院藥學(xué)的健康發(fā)展。盡管原衛(wèi)生部2010年修訂完成的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》已明確要求藥劑科主任應(yīng)經(jīng)常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導(dǎo)臨床合理用藥[11]，但現(xiàn)實(shí)卻再次讓外界失望，我國(guó)藥劑科主任們依然沒(méi)有真正轉(zhuǎn)變觀念，更沒(méi)有履行原衛(wèi)生部所賦予的崗位職責(zé)，堅(jiān)持只做“辦公室型藥劑科主任”。

2 執(zhí)業(yè)藥師告急

2.1 數(shù)量告急

我國(guó)2013年6月1日施行新修訂的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》，第128條要求企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，負(fù)責(zé)處方審核，指導(dǎo)合理用藥，第170條又強(qiáng)調(diào)處方應(yīng)經(jīng)執(zhí)業(yè)藥師審核后方可調(diào)配[12]。沒(méi)有執(zhí)業(yè)藥師的藥品零售企業(yè)，將面臨暫時(shí)關(guān)閉。截止2011年底，我國(guó)共有執(zhí)業(yè)藥師僅20萬(wàn)人，而同年藥品零售企業(yè)就有38萬(wàn)多家[13]，盡管到2012年底，執(zhí)業(yè)藥師已增至22.6萬(wàn)人，但藥品零售企業(yè)卻猛增至42多萬(wàn)家[14]。由于真正注冊(cè)在藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師仍不多，2011年僅5萬(wàn)多人[15]，而且其中一部分還在醫(yī)院藥房，說(shuō)明絕大多數(shù)藥品零售企業(yè)沒(méi)有執(zhí)業(yè)藥師在從事處方審核和指導(dǎo)合理用藥。執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量告急所造成的影響將日漸顯現(xiàn)。

2.2 專業(yè)能力告急

2.2.1 理論能力告急

我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍中具有醫(yī)學(xué)、化學(xué)類專業(yè)者占34.0%[16]，屬“非藥學(xué)專業(yè)型執(zhí)業(yè)藥師”，這可能是導(dǎo)致我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師整體能力偏低的原因之一。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[16]：2011年我國(guó)18.5萬(wàn)名執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍（其中20.5%分布在藥品使用單位）中，本科以上學(xué)歷占29.9%，已明顯高于藥師隊(duì)伍的20.8%；高級(jí)職稱占15.0%，同樣遠(yuǎn)高于藥師隊(duì)伍的4.9%；中級(jí)職稱占26.4%，略低于藥師隊(duì)伍的27.7%。說(shuō)明我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍專業(yè)理論能力已高于藥師隊(duì)伍。由于我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師與藥師都來(lái)自相同的醫(yī)藥院校，彼此互為校友或同學(xué)，專業(yè)理論能力實(shí)則不相上下，執(zhí)業(yè)藥師在開(kāi)展PC時(shí)同樣存在理論能力告急現(xiàn)象。

2.2.2 實(shí)踐能力告急

我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師實(shí)踐能力同樣不容樂(lè)觀，執(zhí)業(yè)藥師在PC實(shí)踐時(shí)同樣會(huì)遇到一時(shí)無(wú)法解答的問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：需通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料再作答復(fù)者就占34.9%[17]，說(shuō)明執(zhí)業(yè)藥師同樣需要盡快提升自身實(shí)踐能力。

3 對(duì)策

3.1 加快加強(qiáng)PC人才培養(yǎng)的步伐

目前，我國(guó)藥師和執(zhí)業(yè)藥師雙雙告急現(xiàn)狀已引起多方關(guān)注。相關(guān)部門(mén)應(yīng)有針對(duì)性地盡快制定藥師和執(zhí)業(yè)藥師在職培養(yǎng)計(jì)劃，提升藥師和執(zhí)業(yè)藥師的實(shí)踐能力。作為源頭培養(yǎng)的醫(yī)藥院校，則應(yīng)改變傳統(tǒng)教育課程設(shè)置，造就一批面向PC的藥學(xué)人才。

3.2 加快藥師和執(zhí)業(yè)藥師的整合

我國(guó)藥師和執(zhí)業(yè)藥師分頭管理，各自為政，已不利于PC的健康發(fā)展。2009年中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》就已提出：規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用[18]。《關(guān)于印發(fā)國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃的通知》也明確指出：到“十二五”末（2015年），所有零售藥店和醫(yī)院藥房全部實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)時(shí)有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥[19]。可見(jiàn)執(zhí)業(yè)藥師的作用和地位已得到國(guó)家的肯定與認(rèn)可，醫(yī)院藥房實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師制已不可阻擋。由于原衛(wèi)生部計(jì)劃在2015年將藥師數(shù)量增至55萬(wàn)[20]，而國(guó)家局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心的目標(biāo)是，到2015年執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍規(guī)模達(dá)50萬(wàn)[13]，但我國(guó)醫(yī)藥院校每年可輸出高等藥學(xué)人才僅4萬(wàn)多名，2011年藥師和執(zhí)業(yè)藥師分別只有36.4萬(wàn)和20萬(wàn)，說(shuō)明到2015年藥師和執(zhí)業(yè)藥師分別缺口18.6萬(wàn)和30萬(wàn)，需平均年增12.2萬(wàn)，似不可能。要實(shí)現(xiàn)各自目標(biāo)，唯有對(duì)藥師和執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行整合，在醫(yī)院藥房實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師制，將執(zhí)業(yè)藥師作為職業(yè)準(zhǔn)入的基本條件。所以，當(dāng)前應(yīng)盡快出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》，加快藥師和執(zhí)業(yè)藥師的整合步伐，為在2015年醫(yī)院藥房實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥奠定基礎(chǔ)。

3.3 加快醫(yī)院藥房和藥品零售企業(yè)的整合

2011年5月我國(guó)商務(wù)部發(fā)布的《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》明確提出：鼓勵(lì)連鎖藥店積極承接醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)。在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門(mén)診診斷，患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥的模式，并加快賦予所有符合條件的藥店處方藥銷售資格[21]。可見(jiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房社會(huì)化已是大勢(shì)所趨，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方壟斷既有助于減輕藥師的工作負(fù)重，又有利于患者自行選擇滿意的藥品零售企業(yè)，享受高效優(yōu)質(zhì)的PC，同時(shí)還能因業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)而促進(jìn)PC質(zhì)量的提升。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，藥師和執(zhí)業(yè)藥師都是我國(guó)PC緊缺人才，但藥師在日常實(shí)踐中所暴露的諸多問(wèn)題說(shuō)明藥師實(shí)踐能力不過(guò)如此。藥師隊(duì)伍中，“辦公室型臨床藥師”或“電腦型臨床藥師”大有人在，“開(kāi)會(huì)型臨床藥師”和“吹牛型臨床藥師”也不在少數(shù)，“只要臨床藥師名，不做臨床藥師事”現(xiàn)象仍普遍存在。很多臨床藥師依然半天在臨床、半天在辦公室；只看電腦或紙質(zhì)病歷，很少下臨床；在處方分析或是病歷檢查中專挑醫(yī)師的用藥毛病，以顯示自己的“知識(shí)淵博”或只在相關(guān)記錄中簽字，而不實(shí)地參與會(huì)診與查房。對(duì)此，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)專家們提出了嚴(yán)歷批評(píng)[22]。智者有錯(cuò)必改，愚者一錯(cuò)再錯(cuò)，希望藥師不是愚者。

我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)已高于藥師隊(duì)伍，藥師隊(duì)伍中連續(xù)參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試未獲通過(guò)者不在少數(shù)，濫竽充數(shù)者也大有人在。所以，藥師更沒(méi)有理由瞧不起執(zhí)業(yè)藥師。藥師和執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)相互合作不搞對(duì)立，既然國(guó)家已明確要求2015年醫(yī)院藥房要由執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥，兩個(gè)主管部門(mén)理應(yīng)攜手并進(jìn)，力推《執(zhí)業(yè)藥師法》，將執(zhí)業(yè)藥師作為職業(yè)資格準(zhǔn)入的基本條件。當(dāng)前應(yīng)加快源頭培養(yǎng)，加強(qiáng)在職教育，提升執(zhí)業(yè)能力。合則共贏，斗則俱傷。

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