糖尿病視網膜病變的診治

宋靜 孫莉

（復旦大學附屬華山醫院眼科 上海 200040）

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是最常見、最嚴重的糖尿病慢性并發癥之一，也是導致成人失明的最主要原因[1]。目前我國20歲以上人群中糖尿病和糖尿病前期的患病率已分別達9.7%和15.5%，糖尿病患者數估計為9 240萬，糖尿病前期患者數約為1.5億[2]。DR嚴重威脅著人類的生存質量，同時對社會造成嚴重的經濟負擔。陳興寶等[3]的研究顯示，中國2型糖尿病伴眼病的患者人均年治療費用為無并發癥患者的6.51倍。而因此預防和治療DR具有重要意義。

1 流行病學、危險因素

隨著我國糖尿病患病率的急劇上升，DR的發生率也逐年增高。2001年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）對中國大城市24 496例住院糖尿病患者進行糖尿病并發癥回顧性分析發現，2型糖尿病并發視網膜病變者占35.7%。2004-2009年對天津9 237例住院2型糖尿病患者進行免散瞳眼底照相機拍照法檢查的結果表明[4]，DR患病率為32.9%，其中輕度、中度、重度非增生性DR的患病率分別為10.1%、18.3%、3.2%，增生性DR患病率為1.3%。為更準確的反映高血糖伴發DR的人群流行特征，賈偉平等[5]于2005年6月-2006年3月在上海市華陽及曹楊兩個社區進行代謝綜合征現況調查，對642例糖尿病（DM）患者和糖調節受損（IGR）人群的資料進行分析，平均年齡(65±13)歲，其中DM 391例，IGR 251例。免散瞳眼底照相機拍照法檢查結果提示，社區DM患者DR患病率為78例(19.9%)，其中輕、中、重度及增殖性DR的患病率依次為12.0%、5.1%、2.3%和0.5%；IGR人群的DR患病率為20例(8.0%)。綜合國內各項調查研究，目前認為在我國2型糖尿病成人患者中，20.0%～40.0%出現視網膜病變，8.0%視力喪失。

DR的病因尚沒有定論，但已經發現DR的發生有許多相關危險因素。在DR的發生過程中，病程是最重要的危險因素，病程越長，DR的病情越嚴重[6]。糖尿病病程超過20年后，幾乎所有的1型糖尿病和60.0%的2型糖尿病都出現不同程度的視網膜病變。此外，血糖、血壓異常也會增加DR風險，其他的還包括血脂紊亂、妊娠和糖尿病腎病等因素。

2 病理生理、發病機制

DR是一個微循環不斷病變的連續過程，其基本病理改變包括：①周細胞選擇性的丟失；②基底膜增厚；③微血管瘤的形成；④內皮細胞增生；⑤新生血管形成。糖尿病控制與并發癥研究（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）證實[6-7]高血糖與DR相關的機制假說有：①非酶蛋白糖基化及其終末產物的積累等導致組織蛋白質的結構與功能受損；②醛糖還原酶活性增高導致多元醇代謝通路激活，產生大量山梨醇在細胞內積聚，從而引起組織結構與功能異常；③蛋白激酶C的激活影響一系列的血管功能，包括舒縮反應、通透性、內皮細胞生長及增殖等；④己糖胺通路活性增加，轉錄因子放過度修飾后經常導致基因表達的病理改變，對血管有害。

3 篩查、分級、隨訪

DR患者的主要癥狀為視力下降，但只有在病情進展時才出現，往往喪失了最佳治療時機，導致病情不可逆轉。早期DR患者可無任何癥狀，只有通過規律隨訪才能發現早期病變，及時防治。因此患者一經確診為糖尿病，內分泌醫師就應告知患者糖尿病可能會造成視網膜損害以及首次接受眼科檢查和隨診的時間（表1）。

表1 糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議

DR主要包括非增殖性和增殖性視網膜病變和黃斑水腫。其臨床分級標準主要采用2002年美國眼科協會和國際眼病學會發布的《糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準》（表2，3）。

表2 糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準（2002）

表3 糖尿病黃斑水腫分級

目前糖尿病視網膜病變的檢查項目主要有以下幾種：①眼底檢查 通常需要在散瞳下進行(閉角型青光眼患者禁忌散瞳)，眼底可見范圍大，易發現早期眼底病變，可對DR做出初步診斷；②眼底照相 散瞳下的視網膜眼底彩照被認為是診斷DR的最佳方法，同時便于專家對病變進行隨訪比較，免散瞳眼底照相常用于糖尿病眼底病變的篩查，患者依從性好，提高了早期DR的檢出率[8]；③眼底熒光血管造影(FFA) 動態反映視網膜血液循環狀態和細微的血管結構變化及毛細血管的異常，同時異常的血管形態和屏障功能的損害也能一目了然，對發現毛細血管微血管瘤、毛細血管無灌注區及視網膜新生血管有明顯優勢；④眼底光學相干斷層掃描成像(OCT)OCT是近年來眼科應用的新的檢查技術，其優點為無創、客觀，對于糖尿病性黃斑病變具有重要診斷價值。

4 預防和治療

目前，DR尚無特異性的治療方法，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。糖尿病視網膜病變研究（diabetic retinopathy study, DRS)和糖尿病視網膜病變早期防治研究(early treatmented diabetic retinopathy study，ETDRs)組的結果證實，DR患者定期隨診，接受必要和適當的視網膜光凝和玻璃體手術治療干預，可以使90.0%的DR患者不發生嚴重的視力下降。當然這需要內分泌醫生和眼科醫生的攜手合作。內分泌醫生需觀察患者全身指標，如糖尿病病程、血糖（含糖化血紅蛋白）、血脂、血壓、肥胖、腎病及用藥史。眼科醫生對DR患者需定期進行眼科檢查，包括視力、眼壓、房角、眼底等相關檢查。根據2002年國際臨床DR分級指導臨床治療，非增殖性DR的預防主要通過藥物治療，而嚴重非增殖性DR和增殖性DR的防治需眼科進行眼底激光治療。

4.1 藥物治療

4.1.1 控制血糖

高血糖引起的機體代謝紊亂是DR發生、發展的根本原因，故控制好血糖是預防DR的前提條件。我國糖化血紅蛋白（HbA1c）的治療目標是＜7%。通過飲食、鍛煉、藥物治療，改善血糖水平可以減少DR的風險，但不能完全避免。可能原因是大部分糖尿病患者難以達到完美的血糖控制，而且病程越長，越難達到。此外，可能由于存在“高血糖記憶”問題，即使血糖恢復正常后，也不能完全阻止其進展。

4.1.2 控制血壓

糖尿病患者靶血壓控制目標為130/80 mmHg，首選藥物為血管緊張素轉換酶（ACEI）抑制劑。不過，將血壓降到正常范圍比選擇降壓藥的類型更為重要。

4.1.3 改善微循環，增加視網膜血流量

羥苯磺酸鈣，化學名為2,5-二羥基磺酸鈣，該藥能降低血液的高黏滯性，能抑制血小板聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網膜微血管的滲漏，減少血管活性物質的合成，阻止微血管基底膜增厚。目前臨床上多用于DR的治療，遠期效果還有待進一步的循證醫學證據。阿司匹林在DR治療中能抑制環氧化酶活性，阻止血栓素A的生成，有利于改善微循環，但其療效尚未得到肯定。

4.1.4 抑制4條有害糖代謝途徑激活的藥物治療

如糖基化終末產物（AGEs）抑制劑、二酰基甘油-蛋白激酶 C（DG-PKC）傳遞系統抑制劑、多元醇通路抑制劑、血管內皮生長因子(VEGF)抑制劑已進入臨床或正在研制中，療效尚不確切。

4.2 激光及手術治療

當DR進入增生前期及增生期時，視網膜激光光凝和玻璃體切除術是兩種主要的治療手段，能使多數糖尿病患者保存有用視力。激光光凝術治療可以封閉視網膜內血管或微血管瘤的滲漏，從而減輕視網膜水腫。大面積光凝術破壞了外層視網膜的感光細胞和視網膜色素上皮細胞，使視網膜的耗氧量降低，緩解了視網膜的缺氧，并破壞了毛細血管無灌注區，阻止了新生血管的生成和促進已形成的新生血管消退，從而分別阻止了增殖性DR和糖尿病黃斑水腫引起的視力損害。玻璃體切除術的主要目的是清除玻璃體積血，切除全部纖維血管膜，使牽拉脫離的視網膜復位，并且通過全視網膜光凝改善視功能。正確掌握手術適應證和選擇手術時機對該病的治療結果十分重要，復發性玻璃體出血是手術最常見的并發癥之一。

5 小結

DR的發生和發展與多種因素相關，其發病機制至今尚未完全闡明，也尚未發現特異有效的治療方法，但嚴格控制“三高”，定期隨訪眼底，接受適當眼科治療是防止或延緩其進展的有效手段，為絕大多數患者保存有用的視力。從而提高個人的生活質量，減輕社會負擔。

參考文獻

[1] Thylefors B, Negrel AD，Pararajasegram R，et al. Global data on blindness[J]. Bull world Heahh organ, 1995, 73(1):115-121.

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[7] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 1993,329(14): 977-986.

[8] 張紅霞, 賈偉平, 包玉倩, 等. 免散瞳眼底拍照對糖尿病視網膜病變篩查效果的評價[J]. 中國糖尿病雜志, 2007,15(7): 395-396.