大病醫(yī)療保險政策分析——以福利多元主義理論為視角

劉吉威

一、基本醫(yī)保制度及其在大病保險方面的問題

（一）我國基本醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

基本醫(yī)療保險是社會保障體系中最重要的組成部分之一，它與基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等共同構(gòu)成我國現(xiàn)階段的社會保障體系。我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要由三部分組成，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，自1998 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》起開始實施；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，自2003年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》起開始實施；三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，自2007年國務(wù)院頒布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》起開始試點。三種醫(yī)療保險制度分別覆蓋了城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民三個不同群體，為實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定了制度上的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，跨入具有全民醫(yī)保制度國家的行列。原衛(wèi)生部部長陳竺在2012年下半年表示，我國的基本醫(yī)保已覆蓋了96%的人群。

（二）現(xiàn)行醫(yī)保制度在大病保險方面存在的問題

我國衛(wèi)生總費用占GDP 的比重偏低。根據(jù)2004 年進行第一次全國經(jīng)濟普查后修訂的歷年GDP數(shù)據(jù)測算，我國長期以來一直未達到世界衛(wèi)生組織在2000年對其成員國提出的衛(wèi)生總費用占GDP 比重5%的最低標準。直到2011年，衛(wèi)生總費用的支出達到2.43萬億元，占GDP 比重約5.1%。衛(wèi)生總費用是由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分共同組成。1998～2006 年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占總支出比重一直維持在17%左右，個人衛(wèi)生支出占總支出比重卻維持在55%的高位上。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，這一現(xiàn)象才有所改觀。2010 年個人衛(wèi)生支出的比重下降到35.5%，政府預(yù)算和社會衛(wèi)生支出的比重分別提高到28.6%和35.9%，但政府預(yù)算支出仍遠低于發(fā)達國家的水平。因此，醫(yī)療機構(gòu)的絕大部分收入要靠自己提供醫(yī)療服務(wù)獲得，加之公立醫(yī)院要體現(xiàn)國家醫(yī)療救助的義務(wù)，各級醫(yī)院都表現(xiàn)出較為嚴重的趨利性，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象深為詬病，看病貴的問題成為廣大工薪階層的一大困擾。

現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險雖然覆蓋面較為廣泛，但是保障深度遠遠不夠。三種保險都規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付線和封頂線，以及相應(yīng)支付段中的自付比例。特別是在城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合保險中，相對于重大疾病的診療費用所規(guī)定的起付線偏高，封頂線偏低，無法發(fā)揮醫(yī)療保險的風險分散和損失補償?shù)淖饔谩?/p>

二、福利多元主義理論模型

（一）福利多元主義理論的一般研究

福利多元主義的基本觀點是主張政府不再是社會福利的唯一提供者，社會福利可以由公共部門、營利組織、非營利組織、家庭和社區(qū)共同負擔，政府轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠?wù)的規(guī)范者、福利服務(wù)的購買者、物品管理的仲裁者以及促進其他部門供給服務(wù)的角色。福利多元主義是上世紀七八十年代在西方國家興起的理論范式。其產(chǎn)生的背景是資本主義經(jīng)濟發(fā)展速度減緩，人口老齡化日益嚴重，由政府提供福利支出已經(jīng)舉步維艱，其目標是解決“政府失靈”帶來的矛盾。

福利多元主義的理論主要有三分法和四分法兩種。三分法的主要觀點是，福利的提供者由國家、市場和家庭三部分組成，即

TWS＝H＋M＋S

TWS 是社會總福利，H 是家庭提供的福利，M 是市場提供的福利，S 是國家提供的福利。研究者在三分法的范式中都強調(diào)福利來源三方互動關(guān)系的平衡性和穩(wěn)定性。均衡狀態(tài)一旦被打破，過分強調(diào)國家的作用，就會產(chǎn)生福利國家危機狀態(tài)。四分法是在福利三分法的基礎(chǔ)上對福利主體的進一步細化，引入了志愿組織等民間組織、非營利組織作為福利的提供方，豐富了福利多元主義的內(nèi)容，但是并沒有本質(zhì)的不同。社會福利要實現(xiàn)社會化，保持其有效性，就應(yīng)當做到福利主體的多元化。福利提供的多個主體間應(yīng)當根據(jù)其性質(zhì)和優(yōu)勢形成不同分工和合作，尋求福利提供的最佳路徑。

（二）福利多元主義視角下我國的醫(yī)療保險政策

福利多元主義理論中的社會福利是部分西方國家使用的概念，是一個廣泛的社會福利概念，大致相當于我國社會保障的概念，即包括社會救助、社會保險和社會福利等多方面的內(nèi)容。因此，福利多元主義的理論范式對于研究我國的醫(yī)療保險政策，特別是在目前新醫(yī)改發(fā)展到相對“瓶頸”的狀態(tài)、大病醫(yī)保新政漸行漸近的今天，有著很現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

從福利多元主義視角出發(fā)，我國的社會保障中的基本醫(yī)療保險制度過多地依賴政府的單方面作用，并沒有充分發(fā)揮其他主體在醫(yī)療保險領(lǐng)域的能動性，因此即便是在政府部門的大力推動下有了長足的發(fā)展，但是仍然難以解決人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同層次的需求與醫(yī)療保障程度不高之間的矛盾。另一方面，由于我國國情限制，大政府的工作模式下效率偏低，醫(yī)療保險經(jīng)辦能力、抵御風險能力、醫(yī)療費用管控能力都比較薄弱。這些薄弱的環(huán)節(jié)，在人民群眾發(fā)生重大疾病、所需醫(yī)療費用數(shù)額較大時，就暴露得格外突出，如醫(yī)療保險理賠流程復(fù)雜、賠付金額明顯不足、藥品使用管理落后等等。

因此，在基本醫(yī)療保險，特別是大病保險領(lǐng)域，培育新的社會福利提供主體，鼓勵商業(yè)保險公司參與勢在必行。政府部門應(yīng)當適當分權(quán)，重新界定責任，逐步形成政府部門授權(quán)、商業(yè)保險公司經(jīng)辦的模式。通過市場解決“政府失靈”的矛盾，實現(xiàn)福利主體的多元化，在全社會范圍內(nèi)調(diào)動資源，提高醫(yī)療保險的效率。

三、大病醫(yī)保新政的政策分析

（一）大病醫(yī)保新政的基本要求

所謂“大病醫(yī)保新政”，是2012 年8 月30 日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，針對已有基本醫(yī)療保險的群眾大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度。它不同于之前的醫(yī)改政策的最大特點是，在大病醫(yī)保新政中，明確提出了由商業(yè)保險公司來經(jīng)辦和管理，資金來源是原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而政府在其中主要是購買服務(wù)和監(jiān)督管理的職能。從這個角度來說，大病醫(yī)保引入商業(yè)保險公司的力量，正是體現(xiàn)了福利多元主義理論中社會福利由多個提供方共同承擔的理念。

（二）國外醫(yī)療保險制度的相關(guān)經(jīng)驗

商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦和管理基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的部分項目，承擔一部分社會管理職能，為醫(yī)保人群提供醫(yī)療保障，本身就是商業(yè)保險經(jīng)濟補償、資金融通和社會管理三大功能的最好體現(xiàn)。這一做法并非我國首創(chuàng)，在國外早有相對成熟的經(jīng)驗。

如德國法律規(guī)定，凡是月收入低于4050 歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，高于這個界限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務(wù)比法定醫(yī)療保險更全面。德國的醫(yī)療保險基金主要源于醫(yī)療保險費，費用由雇主和雇員各支付50%，投保人的保費按收入高低決定。德國在醫(yī)療保險制度方面充分體現(xiàn)了福利多元主義的精神，引入了醫(yī)療保險各個主體的競爭機制。從覆蓋廣度上，強制性的法定醫(yī)療保險由公共醫(yī)療保險機構(gòu)來實現(xiàn)，而要想獲得更加全面的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障則可以由參保人自由選擇參保機構(gòu)來實現(xiàn)。

相比較于德國醫(yī)保制度的二元模式，新加坡醫(yī)保制度則是一種“三位一體”的保障模式，分為三個層次，分別為保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃。保健儲蓄計劃成立于1984年，它建立在原有公積金制度的基礎(chǔ)上，是一項強制性的全民性儲蓄計劃，以幫助個人儲備和支付醫(yī)療費用。保健儲蓄計劃按照工資額進行繳納，原則上不支付門診的費用，和我國城鎮(zhèn)職工保險的統(tǒng)籌賬戶有一定的相似性。健保雙全計劃始于1990年，是為了彌補保健儲蓄計劃的不足而出現(xiàn)的。這是一種非強制性的低價醫(yī)療保險計劃，帶有社會統(tǒng)籌性質(zhì)，其設(shè)立的目的是為了幫助參加者支付大病或慢性病的醫(yī)療費用，是保健儲蓄計劃的補充。這兩項保險項目由新加坡衛(wèi)生部指定的三家商業(yè)保險公司承辦，其中包括友邦保險、大東方人壽保險和職總英康保險合作社。保健基金計劃成立于1993 年，用于扶持小部分低收入、缺乏足夠儲蓄又無家庭支持的老年弱勢人群，以構(gòu)建醫(yī)保制度的最后一道屏障。使用者需要向委員會申請獲得批準后方能獲得這部分基金的扶持。

從德國和新加坡的經(jīng)驗來看，在建設(shè)醫(yī)保制度，特別是大病保險制度的過程中，充分發(fā)揮市場機制，引入政府部門以外的力量來實現(xiàn)福利提供的多元化是成熟可行的經(jīng)驗。政府在這一轉(zhuǎn)變過程中要明確自己的定位和職責，一是要為普通公民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)保障，保證公共政策的公平性；二是要針對政府在大病保險方面的短板，引入商業(yè)保險公司充分參與競爭，把選擇權(quán)交給市場，發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的調(diào)節(jié)作用；三是要保證監(jiān)管力度，通過立法來支持、監(jiān)督醫(yī)療保險在市場中運轉(zhuǎn)的效果和效率，保證政策的有效性。

（三）不同福利主體在大病醫(yī)保領(lǐng)域的銜接

在醫(yī)療保險改革的過程中，引入不同的福利主體，實現(xiàn)社會福利的多元化，應(yīng)當明確不同福利主體的特點及其優(yōu)勢所在，做好不同福利主體之間的銜接和配合。

醫(yī)療保險是社會保障的重要組成部分，其政策制定和執(zhí)行的過程必須具有公平性和普惠性，這就要求政府成為整個醫(yī)療保險制度中最為重要的一個主體。政府作為醫(yī)療保險的福利主體之一，在法律制定、政策宣傳、資質(zhì)審核、醫(yī)療資源整合和基金統(tǒng)籌管理方面有著其他市場主體無法比擬的優(yōu)勢。政府同時承擔整個醫(yī)療保險，乃至整個社會保障的“兜底”義務(wù)，只有充分發(fā)揮統(tǒng)籌安排的功能，才能有效地把醫(yī)療保險和其他社會保障、社會救助、社會福利項目銜接起來，才能夠把大病保險和普通醫(yī)保銜接起來，才能夠把參與醫(yī)療保險的不同福利主體銜接起來。

但是，醫(yī)療服務(wù)和保險市場又存在一些導(dǎo)致“市場失靈”的特殊性，如醫(yī)療服務(wù)信息不對稱造成的醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風險和供給方誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上升，而醫(yī)療保險信息不對稱造成的“逆選擇”風險，導(dǎo)致保險賠付率高于預(yù)期。政府作為主體提供的基本醫(yī)療保險可以克服逆選擇風險而無法克服誘導(dǎo)需求的風險，因此需要通過市場約束的方法實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療資源的有效利用。這一點在醫(yī)療費用支出較高的大病保險領(lǐng)域顯得尤為突出。

商業(yè)保險公司是市場競爭主體，相比較于政府部門的基金會或者管理部門，人員較專業(yè)，效率較高，有著完整的醫(yī)療保險作業(yè)流程、評估辦法和激勵機制，可以降低政府運作的管理成本。商業(yè)保險公司也有條件在醫(yī)療保險之外開展疾病管理、健康服務(wù)等增值服務(wù)，可以通過提高人群健康水平降低醫(yī)療費用支出。隨著市場參與醫(yī)療保險程度不斷深化，商業(yè)保險公司亦可以對醫(yī)療機構(gòu)的診療費用和效果進行評估，從而用市場機制來約束醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，也可以利用保險領(lǐng)域的精算技術(shù)改革大病保險的付費方式（如按病種付費），達到控制醫(yī)療費用過快上漲的目的。

在大病醫(yī)保領(lǐng)域，由于醫(yī)療費用高，占用的醫(yī)療資源多，“政府失靈”的矛盾尤為突出。以政府基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，引入商業(yè)保險公司提供多元化保障，有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，確?；鸢踩\行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險機構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo)。政府也可以逐步實現(xiàn)職能轉(zhuǎn)換，把工作重點放在籌資和基金運作的監(jiān)督管理上，降低社會保險運作成本。

四、研究結(jié)論

大病醫(yī)保推出至今已近半年，引入商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)參與大病保險其實質(zhì)上是一種福利多元化的體現(xiàn)。在湛江、太倉、廈門等地已有試點并取得不錯效果的基礎(chǔ)上，全國各地大病醫(yī)保新政的試點工作正在全面展開，山東、青海、四川等地在引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保的方面有所嘗試。從市到省再到全國，大病醫(yī)保新政究竟成效如何，仍然需要時間來檢驗，但是社會福利多元化的發(fā)展道路無疑是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。

引入市場機制實現(xiàn)福利多元化，如何有效地確定福利主體各自的權(quán)責，以及做好銜接，是下一步制度建設(shè)能否成功的關(guān)鍵所在。首先，要讓市場機制充分發(fā)揮作用，政府要減少對市場行為的直接干預(yù)，履行好監(jiān)督和服務(wù)的職能，協(xié)調(diào)政府各個部門之間的利益關(guān)系，給市場機制充分發(fā)揮的平臺。其次，在大病醫(yī)保政策的制定上，特別是繳費水平、保障范圍、支付方式等方面做出恰當?shù)陌才牛ＷC公共政策的普惠性，既要給予適當?shù)恼a貼或支持，讓普通百姓能夠承受保險費支出，形成福利主體間有效的互動，又要因地制宜，循序漸進，讓不同需求的群眾可以享受到有差別的醫(yī)療保險服務(wù)。