下肢靜脈曲張的中醫藥療法研究近況

王麗晨 劉慧林 王麟鵬

下肢靜脈曲張系指淺靜脈出現的局限性、節段性囊狀或圓柱狀擴張［1］，亦為下肢慢性靜脈疾病常見的臨床表現之一［2］。流行病學調查顯示，在西方國家男性患病率為30% ～50% ，女性為50%［3］。在中國，蔣米爾等［4］調查結果顯示15歲人群中患病率為10.42% ，35歲以上人群為21.31%。患肢的酸脹、沉重等臨床癥狀可降低患者生活質量［5-7］，后期可出現腫脹和足靴區皮膚營養性變化，甚至形成潰瘍，導致不同程度的病殘［8］。現代醫學采用的開放或微創手術、口服靜脈活性藥物、穿戴彈力襪等療法，雖已證實有一定的療效，但仍存在復發率高［9］、并發癥多［10-11］、依從性差［12］等問題。近期臨床研究結果表明，中醫藥療法對于本病的治療，具有療效好、副作用少等優勢。筆者查閱近5年在中國知網(CNKI)發表的中醫藥治療下肢靜脈曲張論文，對中醫藥特色療法以及現存的問題論述如下。

1 中藥內治法

1.1 益氣活血法

奚九一等［13］認為下肢靜脈曲張未出現嚴重并發癥時，病機以氣虛下陷為主，治以益氣提升法，不宜應用活血化瘀藥，并配合練習馬步功，以改善肢體功能，預防并發癥。耿新民［14］認本病多因氣虛血瘀導致，自擬“益氣通脈湯”，以黃芪、玄參、水蛭為主藥，使氣行則血行，活血則脈通。周紹榮等［15］在補陽還五湯基礎上自擬“芪龍祛瘀方”治療氣虛血瘀型21例(總有效率95.2%)，在改善患肢沉重、酸脹等癥狀方面均優于邁之靈治療組(總有效率57.9%)。

中醫學認為本病多因氣虛無力載血運行，致瘀血阻脈。氣虛為本，瘀血為標，本虛標實。臨床上主要選用黃芪、黨參、升麻等益氣升提之品，配以當歸、川芎之血中氣藥，赤芍、丹皮等活血化瘀之品共奏補氣活血、行氣化瘀之功。

1.2 活血通脈法

吳振成等［16］在桂枝湯調和營衛的基礎上，加入活血化瘀，理氣通陽，祛痰散結之品。在治療的224例患者中，有171例靜脈主干及屬支曲張靜脈閉合，全部患者墜脹感、皮膚瘙癢、色素沉著、水腫、潰瘍等癥狀均有不同程度的緩解或減輕。通脈消瘀湯為李秀芳等［17］以活血祛瘀、通脈利濕為組方原則，結合多年臨床經驗篩選的驗方，治療輕度單純性下肢靜脈曲張86例后療效顯著(總有效率96.51%)，安全性較好。丁為國等［18］以血府逐瘀膠囊治療23例，發現治療前后患肢腫脹沉重感、下肢條索狀物及色素沉著等癥狀均有改善，血液黏度、紅細胞壓積和纖維蛋白原含量與治療前相比差異顯著。

除氣虛血瘀致病外，中醫認為外感風寒濕邪，筋攣血瘀，或外傷筋脈，瘀血阻脈亦可致筋瘤。治療當首重活血化瘀通絡，兼以益氣扶正。臨床用藥多選用當歸、桃仁、紅花等活血化瘀，川牛膝、地龍、雞血藤等活血通經，輔以黃芪等補氣之品，以化瘀祛邪，益氣扶正。

2 外治法

2.1 放血療法

火針放血療法:王桂玲等［19］采用賀氏三通法治療下肢靜脈曲張46例。首先以賀氏鎢錳合金火針(0.5 mm×50 mm)，燒紅后點刺曲張靜脈(即阿是穴)，血流自止后以毫針刺血海。治療后靜脈曲張、腫脹等癥狀有顯著改善，總有效率95.6%。何亮等［20］、張洪濤等［21］、袁訓林等［22］均運用相同療法治療本病，與賀氏三通法不同之處在于火針刺絡放血后不針刺血海，總有效率分別為96.2%、93.33%、95.8%。王寅［23］在使用三元牌盤龍火針(0.5 mm×50 mm)刺絡放血之后，選取相應大小的火罐迅速吸拔于點刺部位之上，每個部位出血約50～100 ml。血流自止后取毫針針刺患側血海、鶴頂、解溪、足三里、三陰交、太沖等穴，以及病變最高點處的阿是穴。得氣后，于血海、鶴頂、解溪、阿是穴接連電針儀，留針20分鐘。

賀普仁教授認為“病多氣滯”，主張“以通為順”，治以火針刺絡放血(強通法、溫通法)結合毫針針刺血海(微通法)。火針在《靈樞》中稱為“燔針”，以火針刺絡放血，可祛瘀生新，以血調氣，火針溫熱之性亦有溫通經脈之效。配以針刺血海可養血活血，扶正固本。王寅在火針刺絡放血后加用火罐以激發經氣，避免皮下瘀血。針刺鶴頂、解溪、太沖可調氣和血，通脈活絡;針刺血海、足三里、三陰交，與火針配合應用，滋陰補血、健脾益氣、寓補于瀉，并取血海、鶴頂、解溪、阿是穴連電針儀，以增強刺激，提高療效。

其他放血療法:牛慶強等［24］以磁圓針垂直叩擊曲張靜脈至出血，與硬化療法進行近期療效的比較。結果顯示磁圓針組總有效率為100%，在治療后肢體的自覺癥狀及皮膚外觀色澤方面由于硬化療法組(總有效率73.33%)。余林濤［25］應用三棱針放血治療150例，分為曲張靜脈局部放血法和針刺兼局部放血法(主穴為:陰海、漏谷、足三里，配穴:髀關、三陰交、陰廉)兩種，總有效率為60%。娜爾古麗［26］用三棱針點刺曲張靜脈處，待血流自止后用彈力繃帶加壓包扎，治療后所有患者曲張靜脈明顯減輕，腿部酸脹疼痛、沉重感等癥狀緩解。

刺絡放血療法主要是通過機械性刺激，使靜脈腔內形成無菌性炎癥，進而使靜脈閉塞廢用，形成新的側支循環取代。與三棱針不同，磁圓針是師懷堂教授研制的新九針針具之一，帶有5000高斯的磁性，可促進滲血的吸收，防止皮下淤血。因刺絡放血療法具有一定的創傷性，臨床應用時應嚴格消毒，并囑患者保持局部清潔，針后24小時內不要洗浴，避免針孔感染。

2.2 毫針

武連仲教授［27］認為本病主因脾氣不足，帶脈失約，瘀濕虛相兼為病，治以調理脾胃，約束帶脈，通經止痛為法。取穴上主張首取帶脈及下肢部脾胃二經的穴位(帶脈、沖門、箕門、伏兔、曲泉、陽陵泉、血海、梁丘、四強、膝陽關，內外膝眼)，并強調特殊手法及手法的量化。武教授對下肢靜脈曲張的認識和治療經驗豐富了本病的中醫理論研究，促進了針刺規范化的臨床應用。劉云霞等［28］應用毫針治療下肢靜脈曲張，其主要有腹部取穴以及局部取穴。腹針取穴:中脘、下脘、氣海、關元、氣穴(左)、氣旁(右)等，下肢對應點。局部取穴主要為:足三里、三陰交、陰陵泉、太溪、太白、太沖。同時腹部用神燈照射，可以加強對腹部腧穴的治療作用。

2.3 中藥外治法

在郝樹文［29］的研究中，治療組以自擬通脈消瘀湯外洗，療效優于穿醫用循序減壓彈力襪的對照組。組成:炙黃芪60 g，川烏、草烏各40 g，細辛、紅花、木通、地龍各30 g，桃根、桑枝各100 g，大黃、甘草各20 g，可益氣行血、溫經散寒、祛瘀通絡，對輕中度下肢靜脈曲張治療效果良好。周建華［30］認為本病由脾虛氣陷、氣虛血瘀所致，治以益氣升舉，活血化瘀，自擬方外洗足浴治療15例，組成總有效率100%。白穎等［31］治療筋瘤200例，治療組(63例)采用自擬益氣活血湯(組成:地龍、蘇木、紅花、桃仁、黃芪各50 g，蜈蚣4條，穿山甲10 g，威靈仙30 g)熏蒸結合中藥口服治療，療效明顯優于單純口服中藥治療的對照組療效。陳蕙恬［32］采用中藥足浴(組成:獨活、艾葉、荊芥、威靈仙、桂枝各30 g，川芎20 g，川椒8 g)配合穴位艾灸治療60例，泡洗雙足30分鐘后，用艾條灸足三里、三陰交等穴10～20分鐘，并對患者進行情志、飲食、患肢等方面的護理，總有效率為93.3%。

現代醫學認為外洗或熏蒸可使中藥有效成分透過皮膚進入血液，營養局部皮膚和血管，促進血液循環和回流。三陽經起于足部，亦終于足部，足浴可通過熱力促使藥物通過足部穴位吸收，以達內調臟腑機能，外治經脈瘀滯之功。中藥外治法可使藥物直接作用于患處，更具針對性地改善局部血液循環，具有迅速起效、副作用小、依從性高等特點。

3 內外同治

蔣騎［33］采用內服靜脈曲張1號方，并結合靜脈曲張2號方外洗患處并泡浴患足治療38例，總有效率為92.1%。史默怡［34］以當歸四逆湯加減配合針灸、放血療法治療45例，針灸放血主穴取足三里、三陰交、陰陵泉、各突起結節處，配以委中、陽陵泉穴。1～2個療程后全部患者癥狀均有好轉或緩解。韓婕等［35］觀察中藥內服外浴結合耳穴貼敷治療下肢靜脈曲張65例的臨床療效，中藥予自擬益氣散筋方口服以益氣活血、通絡導滯，祛痰解毒方煎湯浴足以祛風止癢、解毒散結，耳穴貼敷以平調臟腑陰陽氣機、疏通經絡，活血化瘀，消腫止痛，總有效率為93.85%。符健等［36］采用火針刺絡放血法與中藥自擬方泡洗相結合治療25例，單純中藥泡洗療法治療21例，在第2、3療程后前者療效明顯優于后者。

中藥內服、耳穴貼敷旨在平衡陰陽，調理臟腑，整體治療，病變局部作用較弱;泡洗、足浴等外治法局部作用強，全身調理作用弱。內外同治，共收益氣散瘀之功。火針刺絡放血與中藥泡洗同為外治法，均有助陽通脈之功，臨床上結合應用可提高療效。但需注意，火針刺絡放血后的患處皮膚不宜長時間泡洗，避免傷口感染或愈合不良。

4 討論

中醫稱下肢靜脈曲張為“筋瘤”，屬于中醫學“脈痹”范疇。中醫認為，本病主要因“氣虛”而致“血瘀”，這與靜脈壁薄弱，靜脈瓣關閉不全以及淺靜脈持續高壓導致淺靜脈曲張的現代醫學觀點密切相關。治療上，中藥內服側重于整體調理，可調節臟腑功能，平衡陰陽氣血;而中藥泡洗足浴可使藥力透過皮膚直達病所，針刺放血可通利經脈，祛瘀生新。臨床上將中醫內治法和外治法有機結合，往往能取得更為滿意的療效。然而，筆者認為臨床研究中尚存在以下幾點問題。

4.1 中醫的辨證分型尚不統一

不同學者對本病病機的認識不同，主要有勞倦傷氣證、氣滯血瘀證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證、濕熱下注證、氣血兩虛證五種。有學者［37］發現中醫證型的分布與CEAP分級［38］臨床分級有一定的對應關系。今后應繼續探究二者的關系，并結合CEAP分級的臨床分級，制定統一的中醫辨證分型，為中醫藥治療提供依據。

4.2 診斷標準及療效評價標準不規范

下肢靜脈曲張的診斷是一個復雜的過程，需要結合癥狀、體征、輔助檢查，并與原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全等下肢慢性靜脈疾病相鑒別。在療效評價標準方面，應選用CEAP分級的臨床分級、靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)［39］評定臨床癥狀的嚴重程度，并結合生活質量調查表(CIVIQ)等量表［40］評價治療對患者生活質量的影響，客觀而全面地評價中醫藥療法的功效。2008版《下肢靜脈疾病管理國際指南》［41］對上述診斷方法和療效評價標準均有較為權威的論述，可供臨床及科研工作者學習和借鑒。

4.3 科研方法不嚴謹

大多數研究為病例敘述性研究，循證醫學證據等級不高;少數的隨機對照研究亦在隨機、對照、盲法等設計方法上尚存在不足。研究者應依據臨床試驗報告的統一標準(CONSORT)［42］和針刺臨床試驗干預措施報告標準(STRICTA)［43］的要求開展中藥和針刺的臨床研究，以增強研究結果的真實性和可靠性，提高研究文獻的循證證據等級。

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