安效先教授治療小兒泄瀉經(jīng)驗擷萃

張麗 潘璐 柏燕軍

安效先教授是第三、四、五批全國名老中醫(yī)，從事兒科臨床四十余年，對小兒疾病的診治具有豐富的經(jīng)驗。小兒泄瀉是兒科的常見病之一，病因不同，治法各異，安教授治療小兒泄瀉療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

小兒臟腑嬌嫩，發(fā)育未善，脾胃虛弱，且小兒稚陰稚陽之體，發(fā)病傳變迅速，易虛易實，易寒易熱，故無論外感六淫亦或內(nèi)傷乳食均可使脾胃運化失調(diào)而發(fā)生本病。誠如《幼幼集成泄瀉證治》［1］所言“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而泄瀉作宜”。歸納小兒泄瀉之病因不外外感邪氣、濕邪蘊中、飲食停滯、脾胃氣虛、脾腎不足五種，在臨床治療時把握其病因病機，從病之根源入手進而立法處方，方能做到辨證論治而獲良效。

安教授治療泄瀉時首分虛實，辨明證型，處方中常數(shù)法合用，用藥中西醫(yī)互參，以恢復(fù)脾胃健運功能而奏止瀉之功。對疾病的理法方藥了然于心，治療法則清晰，選方用藥精當(dāng)，驗之臨床則常獲佳效。

1 泄瀉治法

對于泄瀉的治法，安教授推崇李中梓的治泄九法，即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”，臨床中常結(jié)合小兒腹瀉具體病因病機數(shù)法合用。

1.1 解表清里法

適用于外感邪氣與濕相合而致瀉，臨床常見于既有外感癥狀又伴有腹瀉者，癥見發(fā)熱，瀉下清稀，或伴有咳嗽，嘔吐，舌紅，苔白，脈浮數(shù)等。安教授常用基本方為銀翹散合香連丸加減。常用藥物:銀花、連翹、藿香、黃芩、知母、青蒿、薄荷、木香、黃連、丹皮、生山藥、白扁豆等。

1.2 清熱利濕法

適用于大腸濕熱證。癥見瀉下黃水或帶粘液，氣穢熱臭，瀉勢急迫，有時呈噴射樣，肛門灼熱，小便色黃赤短澀，口渴飲水，舌紅、苔黃或膩，脈滑數(shù)等。安教授常用基本方葛根芩連湯加味。常用藥物:葛根、藿香、木香、黃連、烏梅、銀花、車前子、炒山楂等。

1.3 消食導(dǎo)滯法

適用于傷食泄瀉。癥見瀉下稀黃綠便，夾有食物殘渣或乳塊，腐臭如敗卵，腹脹腹痛，噯氣口臭，或見嘔吐乳食，哭鬧時作，舌苔厚膩，脈滑等。安教授常用基本方為保和丸加減。常用藥物:連翹、木香、萊菔子、炒山楂、炒谷芽、茯苓、炒苡仁、炒白術(shù)、訶子肉、陳皮、枳殼等。

1.4 健脾溫中法

適用于脾虛泄瀉。癥見瀉下完谷不化或瀉下稀水，無粘液，腹瀉反復(fù)，納后作瀉，腹?jié)M而軟，四肢不溫，面色萎黃或晄白，神疲肢倦，舌淡苔白，脈緩弱等。安教授常用基本方為七味白術(shù)散或參苓白術(shù)散加減。若脾虛濕盛較明顯可予七味白術(shù)散加減。常用藥物:葛根、藿香、太子參、木香、車前子、炒白術(shù)、山藥、炒山楂、烏梅、灶心土、訶子、炒谷芽等。若脾氣虛弱較明顯可予參苓白術(shù)散加減。常用藥物:太子參、炒白術(shù)、山藥、炒苡仁、茯苓、炒扁豆、陳皮、炒山楂、炒麥芽、芡實、訶子、蓮子肉等。

1.5 溫補脾腎法

適用于脾腎陽虛泄瀉。癥見泄瀉日久不愈，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，平素易外感，時覺疲乏，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡，舌淡苔白，脈細弱等。安教授常用基本方為理中丸加減。常用藥物:太子參、炒白術(shù)、山藥、葛根、烏梅、桔梗、補骨脂、菟絲子、炒杜仲等。

2 臨證思辨

2.1 治泄分利防傷陰

《內(nèi)經(jīng)》有云“濕盛則濡瀉”，李中梓《醫(yī)宗必讀》［2］說:“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕不成泄，故曰濕多成五泄，若土虛不能利濕。則風(fēng)寒與熱皆得之而為病。”安教授經(jīng)常強調(diào)“凡泄瀉皆屬于濕”，而濕的產(chǎn)生責(zé)之于脾運失調(diào)。水濕內(nèi)蘊是形成腹瀉的重要原因。在臨床中經(jīng)常采用淡滲分利之法，導(dǎo)其下流，使水濕從小便而去。誠如張景岳［3］言“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則泄自止，故曰治泄不利小便非其治也”。利小便實大便為臨床治療泄瀉的常用法則之一，安教授在處方時常選用四苓散、分水丹、六一散等。小兒臟腑嬌嫩，稚陽未充，稚陰未長，故小兒泄瀉易耗傷津氣，小兒泄瀉短時間內(nèi)即可出現(xiàn)口渴、尿少、前囟及眼窩凹陷等脫水癥狀，且分利之品過多則易造成陰津的虧損，安教授在臨證之時先辨可利與不可利［4］，新病、體實，陰津未傷者可利，久病、體虛、津液已傷者不宜貿(mào)然分利，臨床選藥時可車前子、烏梅同用，烏梅酸斂既可澀腸止瀉又可生津止渴且能防車前子等滲濕之品傷陰。

2.2 清熱不忘顧護脾胃

小兒感受濕熱傷及腸胃而致泄瀉時，熱性急迫，濕性粘滯，濕熱交蒸可見瀉勢急迫，瀉下黃水或帶粘液，氣穢熱臭，甚則可見便膿血，選用苦寒清熱燥濕之品頗為對癥，葛根芩連湯、黃芩芍藥湯、白頭翁湯等均為常用方劑，但小兒脾胃虛弱，若過用苦寒之品可損傷脾胃之陽氣而伐兒生生之氣。臨床所遇大腸濕熱證者，安教授在用苦寒燥濕、芳香化濕的同時常用香連丸加用清熱解毒及芳香化濕之藥，并稍佐太子參、訶子肉、炒谷芽，在治標(biāo)的同時兼顧小兒脾虛之本。

2.3 健運脾胃而不宜壅補

脾為后天之本，脾胃的受納運化功能正常，才能保證水谷精微的疏布吸收，故有脾主健運之說。泄瀉尤其是慢性泄瀉的患兒常有脾虛的表現(xiàn)，此時在治療時以補脾氣為要，但補氣忌用一派甘溫之品，容易導(dǎo)致氣機的壅滯，不利于恢復(fù)脾胃的升降健運之功。小兒體質(zhì)易虛易實，臨證多虛實互見之證，應(yīng)采用攻補兼施，扶正祛邪之法。安教授常選七味白術(shù)散、五味異功散、參苓白術(shù)散等溫而不燥、補而不滯之藥，既可補虛又無壅滯之功。

2.4 適時加用固澀之品

小兒脾常不足，泄瀉容易耗氣傷津，若不能及時止瀉，可能導(dǎo)致津傷液脫之證，所以及時止瀉尤為重要，在辨證準確的同時處方中加入酸收固澀之品可起到標(biāo)本兼治的作用從而提高臨床療效［5］。安教授常選用烏梅、訶子肉、灶心土等，此法適用于泄瀉日久者，病以虛為主而積滯已無者。

3 臨床驗案

案1 患者，女，8月齡。2012年7月20日診。反復(fù)腹瀉一月余，近一周腹瀉，大便糊狀，有粘液，7～8次/日，排便時無哭鬧，無發(fā)熱，尿量不多，舌質(zhì)淡紅，苔白。便常規(guī):白細胞5～8個/HP。證屬大腸濕熱，治宜清熱利濕。處方:葛根6 g、藿香 6 g、木香 3 g、黃連 3 g、車前子 5 g、山藥 10 g、炒白術(shù) 5 g、烏梅 6 g、炒山楂 6 g、金銀花 10 g、訶子 3 g、炒谷芽10 g。7付，水煎服。一周后復(fù)診，病愈。

按 此型常由飲食不潔或者邪氣入里而致濕熱蘊脾，濕熱下注大腸可見大便粘液。患兒反復(fù)腹瀉1月余，說明素體脾虛，近1周腹瀉有粘液，便常規(guī)示白細胞5～8個/HP，臨證時既要抓住濕熱病機又要兼顧脾虛治本。小兒臟腑嬌嫩且脾常不足雖有濕熱不宜過用苦燥，治療時治標(biāo)治本同用，以清熱利濕為法佐以健脾升清。藿香、木香、黃連可利濕，葛根、山藥、炒白術(shù)健脾助運，泄瀉日久佐以訶子澀腸止瀉。金銀花清熱解毒有助于減少大便中白細胞。若患兒腹痛明顯可加生白芍、炙甘草緩急止痛，大便中紅細胞多可加生地榆涼血止血。

案2 患者，女，12歲。腹瀉自3歲始，1～2次/日，平日食油膩之物后腹瀉，大便糊狀，平素易外感、疲乏，手腳涼，夜寐不安。舌稍紅，苔少，脈細弱。證屬脾腎陽虛，治宜溫補脾腎。處方:藿香10 g、太子參15 g、炒白術(shù)10 g、生山藥15 g、炒山楂 10 g、烏梅 6 g、粉葛根 10 g、車前子 10 g、木香 3 g、桔梗 10 g、補骨脂10 g、炒芡實10 g、訶子5 g、炒谷芽10 g、菟絲子10 g。治療月余，腹瀉癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

按 泄瀉常責(zé)之于脾，日久脾虛及腎可致脾腎陽虛，導(dǎo)致久瀉不止。本例患兒為脾腎陽虛作瀉，以溫補脾腎為法。方中藿香芳香化濕濁升脾胃清氣，葛根、太子參、炒白術(shù)、山藥健脾助運，久瀉不愈佐以烏梅、訶子酸斂止瀉。安教授強調(diào)小兒腎常不足但小兒不宜過用補腎之品尤其不能過用血肉有情之品以防造成性早熟。小兒稚陰稚陽之體，用藥不宜燥烈，補脾助運中加用補骨脂、菟絲子補腎。菟絲子可溫補肝脾腎三陰宜于小兒久瀉者。《藥品化義》［6］云:“菟絲子……又因味甘，甘能助脾，療脾虛久泄，飲食不化，四肢困倦，脾氣漸旺，則衛(wèi)氣自充，肌肉得養(yǎng)矣。”

［1］陳復(fù)正.幼幼集成［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:58.

［2］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:284.

［3］張景岳.景岳全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1074.

［4］安效先.治療小兒腹瀉應(yīng)注意些什么［J］.中醫(yī)雜志，1990，9(9):56-57.

［5］蔡云飛，蔡駿逸.治瀉九濁臨證應(yīng)用舉隅［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(3):219-220.

［6］賈所學(xué).藥品化義［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2012:52.