血液透析患者長期滌綸套管的安全管理

許梅芳

全球大約有150萬人依賴透析和腎移植維持生命［1］。血液透析療法是終末期腎功能衰竭患者賴以生存的主要治療手段之一，做血液透析必須建立體外血液循環，在長期血液透析的患者中，部分患者的血管條件差，無法進行自體血管造瘺術，還有部分患者由于內瘺血管使用后發生閉塞，而又無法再次手術，部分的老年透析患者心功能不能耐受內瘺手術，而臨時性中心靜脈置管保留時間短且并發癥多，對這些患者使用長期滌綸套導管作為血管通路，解決了許多難題。為了保護這些患者的“生命線”，延長使用時間，減少患者的經濟負擔，必須采取安全、有效、規范的措施。

1 臨床資料

我院血液凈化研究所2010年9月～2012年10月共有長期血液透析患者98例，置長期滌綸套導管的患者16例，年齡45～60歲。診斷為糖尿病腎病2例，高血壓腎病10例，先天性多囊腎病4例。置管部位:置左側股靜脈1例，置左側頸內靜脈1例，置右側頸內靜脈14例。本組患者中14例為多次動靜脈內瘺手術，因內瘺阻塞失敗而置管，2例因為等移植腎不愿意行動靜脈內瘺手術。

2 長期滌綸套導管的安全管理措施

2.1 實施醫院的三級質控管理方法 選舉業務技術強、經驗豐富、年資高、具有良好溝通能力的血液透析護士作為每天的當班組長，負責本組血液透析患者的透析安全。血液透析護士每日上班后，按照《長期滌綸套導管的評估表格》評估患者的長期滌綸套導管，如患者的體溫、管口周圍皮膚情況、管口情況(血痂、滲液、焦痂)、管外露長度等，并與患者及家屬溝通在家的情況，發現問題報告當班組長，組長處理問題并報告護士長或醫師。對于疑難或預知危險問題，組織大家討論，制定相應的流程、指引，如《長期滌綸套導管的封管流程》、《長期滌綸套導管的上機流程》，在實施過程中，發現問題及時修改。

2.2 利用績效考核促進安全管理措施的實施 將完成的任務情況、工作量的多少與績效考核掛鉤，以提高年輕血液透析護士學習的熱情。血液透析護士的工作量包括直接為患者提供服務的時間(如上機、下機、宣教或完成醫囑)、間接為患者護理的時間(如家訪、電話訪問、記錄登記、溝通能力)等。每組的工作量制定成評價的表格，當班組長每天按表格勾對當組護士的個人工作量，月底由護士長、組長評價。其中患者的宣教知識掌握程度及患者的滿意度由護士長抽查患者，作為評價的一項指標。

2.3 鼓勵護士與患者的溝通 置長期滌綸套導管的患者，對管道的自我管理至關重要。患者透析結束后，良好的家庭環境是提升患者生活質量的前提和基礎，因此應鼓勵患者及家屬進行全程護理的積極配合，讓患者由被動接受治療到主動配合治療、護理，發揮其主觀能動性和積極性，改變不健康的生活方式，有效進行自我管理［2］。護士與患者多次溝通后，改進了管道在鎖骨下的固定方法，以往是用膠布貼在鎖骨下，長期粘貼后患者皮膚紅、癢，現在在內衣相應的部位縫制小布袋，將包扎后的管道放進里面。對于長期滌綸套導管切口已經愈合、年齡小、皮膚彈性好、營養好，而且注意護理、依從性強的患者，每次透析后消毒外口，不再外敷紗塊或貼創可貼。

2.4 提高血液透析護士的業務水平 不論資質的高低輪流派血液透析護士到上級醫院培訓或參加學習班。為了取得好的績效，更好地完成工作量，提高護理質量，血液透析護士會自覺地參與長期滌綸套導管的技術培訓，制定上課的DVD、幻燈片，而且操作中也積極發現問題。護士人人參與，保證了長期滌綸套導管的使用安全。

2.5 實施密閉式雙向回血 2010年9月，我們開展密閉式雙向回血，舊的透析管動脈端長165 cm，長期滌綸套導管按舊式回血法鹽水量達400 ml，增加了患者的回血量和心功能負擔。經過研究，改良新的透析管道，新的透析管動脈端長135 cm，在長期滌綸套導管的密閉式雙向回血法鹽水量為160 ml，減少了患者的脫水量，減少了回血的感染環節。

2.6 制定個案追蹤計劃，制定數據索引 把長期滌綸套導管的患者入冊登記，制定個體化的宣教，將長期滌綸套導管的患者作為個案追蹤對象，提高患者及家屬在家護理的依從性。個案追蹤作為血液凈化小組的主要工作，利于開展實施血液凈化專科護理質量指標的檢測和分析，實現質量持續改善。

2.7 嚴格按照置管常規和護理常規預防長期滌綸套導管的并發癥 參加醫院護理部的管道固定工作小組活動，學習病房管道固定護理的經驗，如患者的皮膚由于經常貼膠布，膠痕難以洗干凈使患者皮膚發癢或引起過敏，我們發現用風油精倒在紗布上，用紗布在膠痕上打圓形涂擦，很容易將膠痕去除。風油精不可以涂擦到切口，以免影響消毒效果。導管內血栓形成是透析置管患者最常見的并發癥，是導致導管失功的主要因素。封管抗凝劑劑量不足、封管液從管路中析出或者在移除抗凝劑注射器前未夾閉導管等原因均可導致透析間期有血液殘留在管腔內而促使血栓形成［3］，使長期滌綸套導管在使用一段時間后容易透析血流量不足。因此嚴格按照置管常規和護理常規進行操作是減少導管相關并發癥的關鍵。

3 小結

本組患者中感染3例次，后經靜脈輸入頭孢他啶或頭孢他啶+肝素鈉封管聯合應用，感染控制后繼續使用長期滌綸套導管。長期滌綸套導管的使用，確實為內瘺失敗、自身血管差或不能造瘺的長期血液透析患者帶來了福音［4］，不但減輕了他們的痛苦，保證了充分有效的透析，而且動靜脈端反接透析對透析充分性無區別。有研究表明［5］，在分別使用內瘺和使用帶滌綸套導管為通路進行血液透析時，兩組尿素清除指數比較并無顯著性差異，表明以帶滌綸環的雙腔管為血管通路同樣可以達到較好的透析效果。國外的經驗表明［6］，導管退出使用的最主要原因是導管的感染，導管感染發生率高低與護理質量密切相關。因此對長期滌綸套導管進行安全管理是護理工作的目標和重點，能減少導管的出血、感染、脫管，預防各類并發癥，延長導管的使用壽命。

［1］ 龔智峰，張文欣，彭小梅，等.農村慢性腎臟病雙向轉診機制的建立與實施［J］.內科，2009，4(2):173 －175.

［2］ 呂鳳菊，韓 萍，閔慶紅.長期留置雙腔靜脈導管血液透析26例全程護理干預［J］.齊魯護理雜志，2013，19(11):37－38.

［3］ 李海明，陳 靖.透析患者永久導管失功的原因及對策［J］.中國血液凈化，2009，8(6):297 －299.

［4］ 吳玉霞.血液透析永久性中心靜脈留置導管護理［J］.內蒙古中醫藥，2011，30(17):138.

［5］ 馬特安，程駿章.長期深靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用及導管相關性菌血癥分析［J］.透析與人工器官，2009，20(2):11 －13.

［6］ 葉朝陽，付文成，戎 殳，等.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的臨床應用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3):231 －234.