心臟瓣膜置換術后并發急性腎功能不全的觀察及護理

徐萍曉，張舒舒

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000）

急性腎功能不全（ARF）是心臟瓣膜置換術后常見且較嚴重的并發癥之一，發生率為5.83%［1］。大多數為腎前性腎功能衰竭，最主要的原因是術中、術后較長時間的低心排和低血壓，尤其是脈壓差較小時，易導致腎缺血。心臟瓣膜置換術后并發ARF若不及時有效的救治與護理，病情則會迅速惡化，在短期內死亡［2］。2009年8月至2011年1月，本院心胸外科行心臟瓣膜置換術患者術后并發ARF 10例，均早期發現并對癥治療，現將觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，其中男4例、女6例；年齡23～65歲，平均年齡45.7歲；二尖瓣置換術4例，主動脈瓣置換術2例，二尖瓣加主動脈瓣置換術4例；患者術前肝功能、腎功能、呼吸功能均正常。術后數小時或數天內并發ARF，符合ARF的診斷標準［3］。

1.2 治療方法 在綜合治療基礎上，8例采用連續性腎臟替代治療（CRRT），2例采用腹膜透析治療。

1.3 結果 8例經CRRT及綜合治療后，腎功能恢復至正常水平，肌酐（Cr）50～110μmol／L，尿素氮3.0～8.2mmol／L；2例行腹膜透析，死于ARF。

2 護 理

2.1 ARF的觀察

2.1.1 血壓和心排量的觀察 術后低心排和持續性低血壓是引起重要臟器功能衰竭和早期死亡的主要原因。因此，患者術后專人3.0～8.2護理，每4h監測生命體征、心排量及肺動脈嵌壓癥狀（呼吸困難、疲乏、胸痛、昏厥、咯血、水腫等癥狀，肺動脈瓣聽診區第2心音亢進 、分裂，三尖瓣區反流性雜音等）1次，測量患者的靜脈壓是否維持在0.49～1.18kPa［4］。若血壓驟降、中心靜脈壓降低，及時報告醫生，遵醫囑使用多巴酚丁胺、酚妥拉明、多巴胺等β受體激動藥以升高血壓，同時根據患者的血液參數及時補充血容量，以保證循環血量的穩定；由于患者身體狀況的限制，使用藥物均經靜脈注射或靜脈滴注給藥，因此根據患者體重、營養狀況及血壓變化及時調整給藥劑量及給藥速度。本組10例患者中，術后低血壓持續2h以上3例，低心排出量持續12h以上4例。

2.1.2 腎功能監測

2.1.2.1 尿液量及尿性狀監測 術后每小時觀察并記錄尿液，每4h測尿比重1次；一般術后尿量＞30ml／h，如出現尿少、而尿比重＜1.010，并證實有效循環量足夠時，及時報告醫生，警惕ARF發生。本組10例患者術后尿量均減少，尿比重＜1.010。

2.1.2.2 電解質觀察 因瓣膜病患者多有長期應用強心、利尿劑治療史，術前潛在電解質失衡征象，加之術中體外循環的影響，故術后常規每4h查1次電解質，尤其注意觀察血清鉀水平，當血清鉀＞5.5mmol／L，需警惕ARF的發生。術后每日測量Cr及尿素氮水平，每天行尿常規檢查，了解患者腎臟及內環境穩定狀況。本組血清鉀＞5.5mmol／L，Cr＞388μmol／L，尿素氮82～87 mmol／L。

2.2 胸腔引流護理 術后觀察記錄胸腔引流量及顏色；定時檢查及擠壓引流管，避免引流管受壓、堵塞，防止引流不暢造成低心排的發生。本組引流通暢，均予術后10d拔管。

2.3 呼吸道護理 術后呼吸機參數根據患者狀況設置，不能自行咳痰患者定時吸痰，保持呼吸道通暢；氣管插管拔除后，協助患者行臥姿調整及咳痰，對排痰不暢患者加強翻身、拍背，予霧化吸入［5］，以促進痰液排出；嚴密監測患者的呼吸狀況，聽診肺部有無啰音，以及時發現肺部并發癥，避免低氧及呼吸功能障礙引發ARF。

2.4 凝血功能監測 定時監測凝血功能對于瓣膜成功持久運行及行血液透析時抗凝劑劑量正確使用至關重要。換瓣術后ARF患者血液透析時需根據凝血四項結果適當調整肝素用量，預防出血傾向的發生［6］。同時密切觀察患者創口滲出情況、胸腔引流量、全身皮膚情況和出血時間等。本組2例術后1d心包引流管引流血量＞500ml，出血時間檢查在正常參考值，未出現創口滲血情況，對癥處理后引流量漸減少。

2.5 透析治療護理 透析治療可改善患者的內環境紊亂，有利于改善患者心功能和腎功能。透析治療時無菌操作，定期更換敷料，保證敷料干燥透氣，插管處每天用碘伏消毒，防止局部感染；透析治療期間每15min監測患者的生命體征及中心靜脈壓，如發現血壓下降及時停止超濾，補充等滲鹽水，必要時行低溫高鈉透析；呼吸困難者給予面罩吸氧，減慢血流量；確保透析管道暢通，避免因患者移動造成插管擠壓、扭曲等現象的發生；根據患者血液指標隨時調整肝素的用量，避免發生出血；在腹膜透析中嚴密監視患者的腹部體征，避免發生腹膜炎。心臟瓣膜置換術后并發ARF患者，早期行CRRT治療效果明顯，本組3例CRRT治療24～36h后尿量開始增加，進入多尿期，第8～9天實驗室檢查顯示腎功能恢復，5例持續性床旁CRRT 1～2d后改為隔天血液透析，尿量在血液透析4～5d后開始增加，術后8～11d腎功能恢復；2例早期行腹膜透析患者治療效果不明顯，后期死于ARF。

2.6 心理護理 心臟手術是一種高危險性的手術，換瓣術后若發生ARF，加重了患者恐懼、焦慮、悲觀等負性情緒。因此，重視精神支持，根據患者心理狀態，針對性進行心理護理，采用鼓勵性的語言，使患者減輕負性情緒，增強治療信心，促進康復［7］。

3 小 結

心臟瓣膜置換術后密切監測血壓、心排量及腎功能，以早期發現ARF，對患者做好胸腔引流護理、呼吸道護理、心理護理，注重凝血功能監測，加強透析治療護理，促進患者康復。

［1］李宏艷.心臟瓣膜置換術后急性腎功能不全患者12例的CRRT營養及護理［J］.中國社區醫師雜志，2012，14（5）：301.

［2］劉倩.心臟瓣膜置換術后并發急性腎功能不全的護理［J］.護士進修雜志，2010，25（12）：1113－1114.

［3］楊博宇，李淑紅，高普軍，等.肝血吸蟲病上消化道出血患者合并尿路感染與急性腎功能不全的診斷與治療［J］.時珍國醫國藥雜志，2008，19（1）：92－93.

［4］劉建紅，代愛平，彭青云.小兒心臟瓣膜置換術圍手術期的護理［J］.當代護士，2009，（5）：28－30.

［5］鄧學峰，姜勝利，肖蒼松.連續靜－靜脈血液濾過治療心臟術后腎功能衰竭臨床研究［J］.山東醫藥，2008，48（14）：31－32.

［6］金玉愛，王美蘭，陳曉宇.心臟瓣膜置換術后患者對抗凝治療依從性的調查［J］.護理與康復，2008，7（1）：19－21.

［7］鄭秋霞，劉森軍，周勇清，等.急診心臟瓣膜置換術12例的術后護理［J］.護理與康復，2011，10（3）：212－214.