食管癌術后乳糜胸的護理

陳偉琴，童雅萍，汪和美，盛華英

（浙江省腫瘤醫院，浙江 杭州 310022）

乳糜胸是食管癌術后嚴重的并發癥之一，主要是因晚期食管癌外侵，需銳性剝離及解剖，手術引起胸導管主干或分支損傷，或胸導管結扎失敗等原因［1］，導致大量淋巴液積聚胸膜腔形成乳糜胸，如處理不當，易導致免疫低下、凝血功能障礙，甚至循環、呼吸功能衰竭，危及生命。2007年1月至2012年1月，本院胸外科收治食管癌患者1833例，術后發生乳糜胸12例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例；年齡54～75歲；食管上段癌3例，食管中段癌8例，食管下段癌1例；均行食管癌根治術，乳糜胸發生時間為術后2～6d，平均4.16d；患者均出現不同程度胸悶、氣促、呼吸困難，胸片顯示大量胸腔積液，胸腔引流量＞1000ml／d 2例、600～900ml／d 3例、300～500ml／d 7例。

1.2 治療及轉歸 9例經保守治療有效，如禁食、胃腸減壓、使用醋酸奧曲肽皮下注射減少腺體分泌、胸腔閉式引流、營養支持及胸膜黏連劑胸腔灌注；3例經保守治療，引流液未見減少，急診經原胸切口入胸行膈上低位胸導管結扎，治療獲成功。12例患者均痊愈出院。

2 護 理

2.1 密切觀察病情 乳糜胸一般發生在食管癌術后1～7d，平均3.6d［2］。引流量的多少是決定乳糜胸治療手段的重要標準。陳安國等［3］認為，胸管引流量＜800ml／d，經禁食、腸外營養、生長抑素應用、充分胸腔引流，或者胸腔內注射藥物促使胸膜黏連，以封閉受損的胸導管；胸管引流量平均＞1000ml／d，保守治療難以使受損的胸導管愈合，及早手術探查。食管癌術后密切觀察并記錄胸腔引流液的量、性狀及顏色，如胸導管引流出不凝固的乳白色液體或術后2～5d胸腔引流液不見減少，每天＞500ml，無論引流液是否為乳糜色，警惕發生乳糜胸的可能，及時報告醫生并配合處理。確診乳糜胸后繼續觀察引流液量及性狀，注意患者有無呼吸困難、乏力、心悸、胸部沉重壓迫感等主訴，有無心動過速、低血壓，必要時予心電監護，監測生命體征，并關注血氣分析；記錄24h出入量；定期復查血液生化指標，觀察患者有無低蛋白血癥、水及電解質失衡。本組患者早期胸腔引流液均為淡血性，以后逐漸轉為乳白色；9例行保守治療有效，引流量漸減少；2例胸水引流量＞1000ml／d，術后3～5d再次手術治療，1例胸水引流量在800ml／d左右，保守治療10d，引流量無明顯減少，術后13d再次手術治療。

2.2 胸腔引流護理 患者高半臥位，保持胸腔引流管口與床旁水封瓶60cm高度差；每30min擠壓引流管1次，鼓勵患者作深呼吸及有效咳嗽，保持胸腔引流管通暢，檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察水封瓶長管中水柱是否隨呼吸波動；由于胸導管壓力較低，且胸導管壁較薄，當外界壓力大時容易閉合，即可達到治愈乳糜胸的目的，故鼓勵患者咳痰擴肺，膨脹良好的肺葉可壓迫胸導管，以促進其閉合，對膨脹不全患者更換三腔水封瓶接負壓吸引，根據病情需要，利用壓力調節瓶內水位差，使肺部充分膨脹，臟層與壁層胸膜黏連，促使胸導管閉合。本組10例持續使用單腔水封瓶至拔管；2例更換三腔水封瓶負壓吸引，其中1例 更換三腔水封瓶引流3d后拔管，另1例引流5d后拔管。

2.3 配合胸膜黏連劑灌注護理 使用胸膜黏連劑胸腔灌注，促進胸膜壁層和臟層黏連，以堵塞胸導管瘺口。可采用50%葡萄糖或沙培林，注射前向患者詳細詢問有無青霉素過敏史，如有青霉素過敏史者，禁用沙培林作為胸膜黏連劑。

2.3.1 灌注藥物及方法 本組10例患者行灌注治療，5例患者用50%葡萄糖溶液20ml加100mg利多卡因注射液稀釋成50～100ml行胸腔灌注，5例患者用沙培林2KU加100mg利多卡因注射液稀釋成50～100ml行胸腔灌注，胸腔灌注完畢予夾閉胸管，指導患者每15～30min更換體位1次，如仰臥位和左右側臥位等，確保藥物充分分布于胸膜腔，保留4～6h后開放引流。

2.3.2 療效觀察 胸腔灌注黏連劑后，密切觀察胸腔引流液量，如引流量逐漸減少，表明治療有效，如反復灌注，引流量無明顯減少，盡早手術治療。本組9例有效，1例經多次胸腔灌注黏連劑，但引流液無明顯減少，并呈現循環衰竭癥狀，即行急診胸導管結扎術。

2.3.3 監測體溫 沙培林是β－溶血性鏈球菌A群經培養增殖及青霉素處理后的凍干制品，胸腔內注射最常見的副作用是發熱，體溫升高可能為沙培林引起的非特異性炎性反應［4］。用藥后監測患者體溫，出現寒顫、高熱時，囑患者臥床休息、注意保暖，予地塞米松靜脈注射或吲哚美辛栓劑塞肛，出汗過多易引起虛脫，必要時靜脈補液，防止脫水，并及時復查血常規。本組5例沙培林灌注患者在胸腔灌注后2～3d內體溫均＞38.5℃，予對癥處理。

2.3.4 疼痛護理 沙培林和高滲葡萄糖作為黏連劑進行胸腔灌注，覆蓋于臟層胸膜，產生無菌性、化學性胸膜炎，引起胸膜刺激癥而出現胸痛［5］。為此，本組患者均加入利多卡因注射液一起灌注，以緩解疼痛，但患者仍主訴疼痛，VRS評分［6］4～9分，3例遵醫囑予強痛定肌內注射，7例口服泰勒寧，鎮痛效果好。

2.4 拔管護理 患者胸腔引流量＜50ml／d，且持續2d；進食或腸內營養液滴注1～2d后引流液無明顯增多；聽診呼吸音正常；胸片顯示肺膨脹良好、無胸腔積液，可拔除胸腔引流管［7］。拔管前幾小時注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難及引流管口滲液、皮下氣腫情況，無上述癥狀予拔管。本組3例胸導管結扎術患者于結扎術后5～7d拔管，9例保守治療患者于術后8～14d拔管，均無不適癥狀。

2.5 營養支持 乳糜液大量漏出，直接導致水電解質、蛋白質流失，導致內環境紊亂，免疫功能下降。早期暫停腸內營養，改用靜脈高營養，可減少胃腸道消化液的分泌，減少乳糜液的產生，低蛋白血癥者，按醫囑輸全血、血漿及補充白蛋白、各種氨基酸。改腸內營養后，觀察進食或腸內營養對胸腔引流量的影響，必要時再禁食、胃腸減壓，皮下注射醋酸奧曲肽，減少胃腸道分泌，降低乳糜管破口壓力。本組2例患者在術后5～6d時開始使用腸內營養，引流液再次出現乳白色，引流量較前增加約200ml，予暫停腸內營養，繼續改靜脈營養，其余10例患者進行胃腸營養，引流液無明顯改變。

2.6 心理護理 食管癌術后并發乳糜胸，病程長，患者需面對2次手術的可能，家屬及患者都有不同程度的焦慮、緊張情緒。向患者及家屬講解乳糜胸發生的原因、病程及預后情況，使患者及家屬解除顧慮，積極配合治療。

3 小 結

食管癌術后注意觀察胸腔引流液的量、性狀及顏色，及時發現乳糜胸。并發乳糜胸后，做好胸腔閉式引流護理、疼痛護理、胸膜黏連劑灌注護理、拔管護理，重視營養支持，注重心理護理，以促進患者康復。

［1］牛海良，牛頌歌，江聰明，等.食管癌術后乳糜胸的引流量與治療方法的選擇［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（5）：53－54.

［2］蘇延軍，王長利.食管癌和肺癌術后乳糜胸的分析及66例比較［J］.腫瘤，2004，24（3）：281.

［3］陳安國，于在誠，劉曉，等.食管癌術后并發乳糜胸的診斷和治療［J］.安徽醫藥，2012，16（2）：198.

［4］黃秀琴，林海.胸腔閉式引流聯合沙培林治療惡性胸腔積液的護理［J］.護理與康復，2008，7（4）：266.

［5］駱國妹，黃金穗，俞月芳，等.頑固性氣胸患者行胸膜黏連療法的觀察與護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：129－130.

［6］賀玲成.癌癥患者的疼痛護理［J］.哈爾濱醫藥，2009，18（7）：96.

［7］江秀琴，章建霞，錢素芳，等.胸部手術后乳糜胸的觀察和護理［J］.護理與康復，2008，7（7）：498－499.