冠心病中醫病因、病機及診治的古代文獻回顧

王義強 鄧悅 于金娜 林琳 王永嬌

冠心病屬中醫胸痹范疇，是由多種原因引起的心脈痹阻不暢，心之陰陽氣血失調，臨床以膻中或左胸部憋悶、疼痛為主要表現的一種疾病。冠心病在我國古代醫學文獻中雖無此病名，但卻有很多相關記載。胸痹首見《內經》，《金匱要略》則對胸痹的主癥、病機及辨證論治做了較詳細的論述，后世醫家在此基礎上，對胸痹的認識不斷深入。本文就古籍文獻對胸痹病因、病機及診治進行歸納。

1 冠心病中醫病因的挖掘

《黃帝內經》首先提出了外感、內傷，而陳無擇基于《黃帝內經》理論，明晰“外因與內因”的病因學概念，提出了“不內外因”，形成了“三因”學說。這也為胸痹病因學奠定了基礎，在此理論的指導下胸痹病因學代有發展，由淺入深，逐漸完善，形成了一套完整的中醫發病學理論。

當代李柳驥[1]對冠心病古代文獻整理后發現，自唐宋到明清，歷代醫家對于胸痹的病因學說各有見解，無外乎外邪致病、情志所傷、飲食不節、臟腑病變等。李彥斌[2]通過對古代文獻整理后，就古代醫家對病因學的認識進行了詳細闡述。如宋代嚴用和認為胸痹皆因外感六淫，內傷七情，或飲食生冷，致使邪正相爭，氣閉寒郁于中焦。沈金鰲謂“夫心主諸陽，又主陰血，故因邪而陽氣郁則痛，陽虛而邪盛者亦痛，因邪而陰血凝注者痛，陰虛而邪盛者亦痛。”可見外邪侵襲、內傷七情、飲食不節皆可產生胸痹之證。張子和云：“膏粱之人……一酒食所傷，以致惡閉痞膈醋心，”其原文詳盡論述了胸痹與飲食肥甘厚膩的發病關系，這已與西醫學的高脂飲食可以誘發本病的認識相同。

安洪澤[3]在古代文獻指導下，提出胸痹的病因與心臟氣血陰陽偏虛等有關。許志效等[4]從古代經脈中的膏脂精微入手，認為其是水谷精微的一部分，也是致病因素之一。袁建[5]總結古籍文獻，發現胸痹病因主要有臟腑虧虛、飲食不節、情志失調、外邪侵犯等。

2 冠心病中醫發病機理的研究

這類研究不再是疾病發生機理的平行對照橫向研究，而是根據疾病發生、發展、變化的機理，進行縱向的研究。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”原文中“陽微”寸脈微弱，上焦陽氣不足，胸陽不振之象，即正虛為本；“陰弦”尺脈弦，陰寒之邪盛于下，即邪實為標[6]。其病機關鍵為本虛標實[7-8]。

2.1 本虛

體虛之人感受寒邪，陰寒之邪氣乘已虛之陽位，聚于清陽之府胸中，致寒凝氣滯，血行不暢，發而為病。如《濟生方》云：“體虛之人寒氣客之，氣結在胸，郁而不散，故為胸痹。”《扁鵲心書》云：“心痛有九種之分，虛實之異，大概虛者為多，屬實者間亦有之，”認為心痛屬虛者居多。《太平圣惠方》曰：“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之。”《諸病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則為胸痹。”《圣濟總錄》認為心痛則因于“臟腑氣虛，風寒客之。”可見正氣不足，臟腑虛弱，感受外寒是導致本病發生的機理之一。

2.2 標實

綜覽歷代醫家所論，標實者經脈痹阻，血行不暢，寒凝、氣滯、血瘀、痰飲阻痹胸中。如《仁齋直指方附遺·方論》中說：“心之正經果為風冷邪氣所干，果為氣血痰水所犯，則其痛掣背。”說明氣、血、痰、水生變為患，亦是導致胸痹發生的重要環節。

寒凝論，寒邪侵入機體犯于血脈，寒性凝滯，血液運行受阻，不通則痛。如《素問·調經論》云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通。”《脈經》中說：“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡也。”

氣滯論，氣機阻滯，推動無力，氣不行津，而致瘀阻。如《醫碥》中所云：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，氣滯則痰飲亦停。”《素問·舉痛論》曰：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。故卒然而痛。”

痰濁血瘀論，血瘀脈中或溢脈外，停而為瘀，阻滯氣機，水濕亦停，聚而成痰，痰瘀互結。如《繼志堂醫案·痹氣門》中亦指出：”胸痛徹背，是名胸痹……此不惟痰濁，且有瘀血，交阻隔間。”《萬氏家傳保命歌括》則指出：“疲血痰飲之所沖，則其痛掣背……手足俱青至節，謂真心痛。”明確指出瘀血上沖致真心痛的病機。

2.3 本虛標實

當代醫家通過對古籍文獻整理挖掘后，分別對胸痹病機關鍵之本虛標實進行闡述。林鐘香[9]認識胸痹病機為本虛標實，本虛重在氣陰兩虛和腎虛，標實強調濕熱。王清海[10]提出胸痹的基本病機，早期以標實為主，本虛為輔，后期以本虛為主，標實為輔。陳紹園[11]認為胸痹大多數表現本虛標實，虛實互見，本虛主要指內臟功能失調，陰陽、氣血虛損，標實主要指氣滯、血瘀、痰阻(痰、濕)、寒凝、熱郁等。李敬林[12]認為胸痹多以虛實夾雜、本虛標實最為常見。陳美華[13]認為腎虛、痰瘀是胸痹發病的病機關鍵，腎陽虛衰不能鼓舞五臟之陽，心氣(陽)不足，心血虧虛，運血無力，瘀血內生，脾陽不運，脾失健運，痰濁內生，痰瘀互結，內阻心脈，發為本病。林謙[14]認為胸痹多為虛實夾雜，即本虛標實，在發作期雖以標實為主，但常伴有本虛，緩解期雖以本虛為主，但亦兼邪實。

3 中醫典籍中冠心病診治的挖掘歸納

這類研究主要從疾病診治的角度切入，對某種疾病或某個證候的治法及用藥進行分析，有更強的針對性，對臨床有更強的指導性。

3.1 依據辨證結果，確立治療方法

3.1.1 從臟腑論治 《靈樞·厥病篇》有肺心痛、肝心痛、脾心痛、腎心痛之稱。現代醫家也有關于心臟本病，他臟及心，以至心脈不榮不通而發為病的研究[15]。如李幼勛[16]通過對古代文獻的整理，認為治療胸痹當以補益心氣治其本，活血化瘀豁痰治其標，日久由氣損及陰，導致氣陰兩虛者，又當以益氣滋陰為治。徐浩等[17]提出胸痹心痛當從肺論治。趙志付[18]總結了歷代中醫治療胸痹的文獻資料，試從肝心的生理聯系、胸痹的病因病理等方面探討胸痹治療的疏肝和柔肝問題。郭偉星[19]對古代文獻經典條目的列舉，為冠心病從脾論治提供依據。申磊等[20]從肝與脾論治胸痹心痛理論依入手，通過對文獻的整理后，總結了古代醫家對肝脾兩臟與胸痹心痛相關性的探討。朱淑梅等[21]基于古籍文獻理論，提出胸痹從脾胃論治。朱喜英等[22]通過對古籍文獻的總結，論述冠心病發病與胃的關系，應重視從心脈、胃論治。張玉才等[23]提出從心膽關系論治胸痹。許成群[24]提出當從腎論治胸痹。

3.1.2 從痰瘀論治 痰和瘀是兩種不同的物質和致病因素，都是人體津血運化失常的病理產物。痰濁，是人體津液不歸正化的病理產物，瘀血，是人體血運不暢或離經之血著而不去的病理表征。徐健等[25]以古代文獻為理論基礎，探討痰瘀成因及導致胸痹發生的機理，并對運用化痰祛瘀法治療胸痹進行了詳細的論述。邢小燕[26]基于古代文獻，探討痰瘀與胸痹的關系，據此論述痰瘀同治法治療胸痹體會。

3.1.3 從絡論治 絡病學說首見于《內經》，后世醫家在原有絡病理論的基礎上，形成了相對完整的絡病理論體系。劉彩霞[27]總結了古籍中絡病學理論，針對胸痹病機表現為心絡阻滯及絡虛不榮，確定本病的治療大法為：不通則痛者宜活血化瘀、通絡止痛，不榮則痛者宜補氣養心、通絡止痛。

3.2 歸納總結古人用藥規律

劉強等[28]通過對多部古籍的研讀，認為在胸痹心痛治療中恰當應用辛散祛風藥、潛鎮息風藥、通絡祛風藥，是提高胸痹心痛臨床療效的重要手段。王建芳[29]總結了清代以前古籍文獻中治療胸痹心痛的370首方劑，經過統計分析，古代胸痹心痛方中溫里藥構成比為21.49%，補虛藥構成比為16.05%，理氣藥構成比為13.64%，在對具體藥物的研究中，使用頻次>50次的8味藥物中有7味具有溫熱之性，如肉桂、吳茱萸、干姜等，并且溫里藥中占到了41.12%。可見溫里藥為主要藥類，也間接體現了溫法是古代治療胸痹心痛的主要方法，而補虛及理氣藥為重要的增效配伍藥類。李虹[30]以《傷寒論》第129條述及“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，若滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，屬半夏瀉心湯”為理論基礎，探討半夏瀉心湯治療胸痹的機制，主要用于胸痹之心氣虧虛、痰熱內蘊者。李方帥等[31]通過整理明代22位醫家，26本醫著及相關醫案，運用藥物頻數、歸類、聚類分析的方法，分析古代醫家關于胸痹用藥規律，篩選出古代治療該類病證的常用藥物，使用最多的藥物種類是補虛藥、活血化瘀藥、溫里藥及理氣藥。最常使用的24味藥物是甘草、生姜、當歸、陳皮、人參、五靈脂、肉桂、吳茱萸、附子、黃連、白術、半夏、梔子、干姜、茯苓、木香、延胡索、香附、高良姜、沒藥、川芎、白芍、桃仁、枳殼。藥物四氣以溫、平為主，五味中以苦、辛、甘為主，歸經以脾經、心經和肝經為主。

4 結語

胸痹相當于現代醫學的冠心病，其危險因素如年齡、性別、體重、吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等，在冠心病的發病、診斷和治療方面均有重要價值。中醫歷來認為，疾病重在預防，不治已病治未病，不治已亂治未亂。《難經·七十七難》說：“上工治未病……見肝之病，知肝當傳之于脾，故先實其脾。”指出了未病先防與既病防變的重要性，冠心病的防治也是如此。

總之，就胸痹古代文獻而言，在探求其病因、病機方面，基本上遵循著從癥狀認識疾病，又從疾病的表現來定位臟器這一規律，結合臟器發生病變又會體現出的一系列癥狀表現，來確定疾病的治則用藥，注重了證病結合。本文系統回顧歷代醫家對胸痹的認識，從源流上，挖掘冠心病中醫致病因素，考證分析其發病機理，總結歸納治療方法及用藥情況。為臨床遣方用藥提供思路，為今后的研究奠定文獻學基礎。

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