卵巢儲(chǔ)備功能下降的中醫(yī)證治思路探討

李艷紅 李玉蓮

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生育能力；卵巢儲(chǔ)備功能下降是指由于卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降，而導(dǎo)致女性月經(jīng)失調(diào)、生育能力下降及輔助生殖技術(shù)成功率降低。卵巢儲(chǔ)備功能下降進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢功能衰竭[1]。在中醫(yī)學(xué)中，無(wú)此病名，依據(jù)癥狀描述，分散存在于“閉經(jīng)”、“血枯經(jīng)閉”、“不孕”、“年未老而經(jīng)水?dāng)唷薄ⅰ敖?jīng)水不通”等病證中。其病因病機(jī)主要?dú)w為腎陰精匱乏，精血虧少，天癸衰竭；腎陽(yáng)氣不足，不能溫化腎精以生天癸，致沖任氣血不通，胞宮失于溫養(yǎng)，月水不至。因此，本病發(fā)病以腎虛為本，表現(xiàn)為腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)。而據(jù)歷代醫(yī)家多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)除腎對(duì)本病起決定作用外，尚與肝、心、脾關(guān)系密切。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”。明確指出心脾不調(diào)、隱情不發(fā)、所慮不遂是婦女產(chǎn)生病理變化的內(nèi)在因素。柴松巖認(rèn)為，腎陰不足、血海空虛為此病之根本，并通過(guò)陰陽(yáng)平衡失調(diào)、五行生克失衡影響其他臟腑，其中以心、肝、脾為主[2]。筆者在臨床工作中，通過(guò)多年觀察，將本病的證治思路總結(jié)如下：

1 中醫(yī)證治思路

1.1 腎虛為本，補(bǔ)腎為要

中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)首先在腎。腎主藏精，精能生血，乃月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。古代醫(yī)籍對(duì)此早有論述。《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》云：“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”、“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。

月經(jīng)按月來(lái)潮，除需腎之陰精充足外，尚需腎陽(yáng)之氣化。《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸……漸而至于閉塞不通。腎氣旺盛、沖任充盈，則月經(jīng)按時(shí)而至；反之腎氣虧損，沖任虛衰，則月經(jīng)停止不潮。”可見(jiàn)，若腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，則陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力，當(dāng)開(kāi)不開(kāi)，而致卵子排出障礙，影響經(jīng)水來(lái)潮。

對(duì)于本病腎虛證型的治療，諸醫(yī)家論述較多。金紅花等[3]使用補(bǔ)腎精、益腎氣的自擬益精補(bǔ)沖湯治療本病，主要以鹿角片、紫河車(chē)等血肉有情之品溫養(yǎng)督脈、補(bǔ)益沖任，并合用菟絲子、覆盆子、熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)腎養(yǎng)血，使月水調(diào)達(dá)。須義貞等[4]自擬滋腎填精方，以淫羊藿、巴戟天、菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生等藥陰陽(yáng)雙補(bǔ)，八珍湯養(yǎng)血補(bǔ)氣，共奏益腎填精之效。

崔曉萍等[5-6]認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降及卵巢早衰的發(fā)病以腎虛為本，腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)為綱，治療上予以陰陽(yáng)周期序貫療法，平衡腎中陰陽(yáng)。對(duì)無(wú)規(guī)律月經(jīng)周期患者，黃體酮撤退性出血同時(shí)加服活血促經(jīng)湯。經(jīng)血來(lái)潮后，循期陰陽(yáng)序貫療法用藥。月經(jīng)后期(子宮內(nèi)膜增生期)為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期，治以滋陰養(yǎng)血，用左歸丸加減；經(jīng)間期(排卵期)為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，溫腎助陽(yáng)同時(shí)加入行氣活血之品，用桃紅四物湯加仙茅、淫羊藿、香附、烏藥。月經(jīng)前期(分泌期)為陽(yáng)長(zhǎng)陰消期，治以滋補(bǔ)腎陽(yáng)為主，用右歸丸加減。月經(jīng)期(子宮內(nèi)膜剝脫期)為從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰期，治療以溫通化瘀、引血下行，用溫經(jīng)湯加桃紅四物湯加減。

可見(jiàn)，以上諸醫(yī)家均從腎出發(fā)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用中藥，通過(guò)調(diào)理腎—天癸—沖任—胞宮軸，改善患者的卵巢和黃體功能，使月經(jīng)恢復(fù)正常，恢復(fù)生育能力。

1.2 肝郁失達(dá)，調(diào)氣活血為要

女子以肝為先天之本。肝體陰而用陽(yáng)，既能藏血，又能疏暢氣機(jī)，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)通暢，氣血和調(diào)，沖任相資，經(jīng)血按時(shí)來(lái)潮。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中云：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行。”由此可見(jiàn)，氣為血之帥。而肝主疏泄，能暢達(dá)全身之氣機(jī)。另一方面，足厥陰肝經(jīng)與沖任二脈相通：肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，肝司血海，而沖為血海。若肝氣平和，則經(jīng)脈流暢，月事正常；若肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，則沖任難于盈滿或失于通利，血瘀不行，從而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[1]，卵巢儲(chǔ)備功能下降患者的卵巢基質(zhì)血流下降及各項(xiàng)血流指標(biāo)明顯不同于正常卵巢，提示患者卵巢血液供應(yīng)明顯不足。據(jù)此，黃欲曉等[7]在治療卵巢儲(chǔ)備功能下降合并輸卵管炎癥性不孕的患者時(shí)，除中藥口服外，運(yùn)用中藥外敷，主要是當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤、紅花、桂枝、透骨草、艾葉等溫通活血之藥，以期活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)，改善卵巢的血液供應(yīng)。

1.3 脾虛失健，健運(yùn)脾氣為要

脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源。在臨床上，因脾虛而致經(jīng)閉者不在少數(shù)。總結(jié)如下：(1)脾胃損傷，飲食減少，生化之源不足，氣血枯耗，無(wú)血下達(dá)沖任胞宮而致經(jīng)閉不行；(2)脾虛聚濕生痰，致形體肥胖，痰濕阻塞胞脈而經(jīng)閉；(3)脾氣虛久，脾陽(yáng)虛衰，日久及腎，脾腎陽(yáng)虛，不能溫養(yǎng)胞宮，致經(jīng)閉不行。故對(duì)本病除重視補(bǔ)腎、調(diào)肝之外，同時(shí)應(yīng)注重健脾。《萬(wàn)氏婦人科》云：“婦人經(jīng)候不調(diào)有三：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞。……脾胃虛弱，飲食減少，氣日漸耗，血日漸少。斯有血枯、經(jīng)閉及血少、色淡，過(guò)期始行，數(shù)月一行之病。……肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開(kāi)，挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶為閉經(jīng)，為無(wú)子之病。”臨床上，謝京紅等[8]在治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性月經(jīng)不調(diào)時(shí)，將其分為肝腎陰虛及脾腎兩虛兩組，對(duì)于脾腎兩虛組的治療，予以四君子湯合右歸丸加減，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，取得良好療效。

1.4 心氣不足、心神失養(yǎng)，補(bǔ)心氣調(diào)情志為要

心與月經(jīng)的關(guān)系主要表現(xiàn)在心主血脈及心主神志兩方面。(1)心主血脈，心氣推動(dòng)血液在全身的循環(huán)運(yùn)行。《素問(wèn)評(píng)熱病論》云：“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事衰少不來(lái)也。”(2)心主神志，主宰著全身的生命活動(dòng)。目前，女性在社會(huì)中的壓力絲毫不亞于男性，工作節(jié)奏加快，生活壓力變大，導(dǎo)致精神緊張，且難以舒解。《女科經(jīng)綸》云“人有隱情曲意，難以舒其表，則主郁而不暢，不暢則心氣不開(kāi)，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血，以入二陽(yáng)之血海，血海無(wú)余，所以不月也”。《濟(jì)陰綱目》也提到：“蓋憂愁思慮則傷心，而血逆竭，神色先散，月水先閉”。皆說(shuō)明了由情志不暢導(dǎo)致的一系列變化所導(dǎo)致的閉經(jīng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，長(zhǎng)期焦慮、憂傷、恐懼、失眠等負(fù)性情緒，不僅可以在下丘腦水平影響垂體—卵巢軸，還可以直接影響卵巢功能，造成排卵障礙、閉經(jīng)。因此，在藥物治療的同時(shí)，要耐心了解患者的生活經(jīng)歷及心理狀態(tài)，及時(shí)與其溝通，解除她們的心理壓力，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2 卵巢儲(chǔ)備功能下降的干預(yù)意義

卵巢儲(chǔ)備功能下降早期往往表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少、不孕、閉經(jīng)等，此類(lèi)患者在卵泡期，或直接查血清促卵泡激素(follicle-stimulating hormone FSH)、促黃體生成激素(luteinizing hormone LH)，若10IU/L<血FSH<40IU/L，或FSH/LH>3.6，即可診斷。早期進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)，及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證施治，通過(guò)提高E2水平降低FSH，以減少或制止無(wú)效的卵泡消耗，從而緩解病情。近年來(lái)，因卵巢儲(chǔ)備功能下降發(fā)病率的逐年升高，各國(guó)學(xué)者均認(rèn)為早期診斷治療本病有十分重要的意義。(1)“治未病”：可將卵巢儲(chǔ)備功能下降視作卵巢早衰的前期，是其“未病“階段。卵巢儲(chǔ)備功能下降患者往往先有排卵功能障礙，如不及時(shí)治療，卵巢長(zhǎng)時(shí)間不能排卵，逐漸萎縮而致卵巢早衰。而從卵巢儲(chǔ)備功能下降到卵巢早衰是個(gè)漸變的過(guò)程，大約需要1～6年[9]。治療上，可通過(guò)降低FSH以保護(hù)卵泡，避免發(fā)展到卵巢早衰的“已病”階段。(2)降低不孕癥發(fā)病率：在不孕癥患者中，有很大一部分是因?yàn)槁殉补δ芟陆担a(chǎn)生卵子能力減弱導(dǎo)致。這部分患者，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，可通過(guò)對(duì)其辨證施治，及早糾正月經(jīng)稀少及閉經(jīng)狀況，提高卵巢卵泡儲(chǔ)備，升高性激素水平，恢復(fù)周期性排卵，而降低女性不孕癥的發(fā)病率。(3)提高輔助生育技術(shù)的成功率：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及不孕癥發(fā)病率的日益提高，輔助生育技術(shù)(ART)日益成為一些不孕夫婦的選擇。但其也一直伴隨著風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)，如超排卵導(dǎo)致的卵巢過(guò)度刺激綜合征、單次或多次促排后導(dǎo)致的卵巢儲(chǔ)備功能下降等。而在促排的同時(shí)辨證應(yīng)用中藥可以在一定程度上保護(hù)卵巢功能、提高取卵率、增加子宮對(duì)受精卵的容受性以及維持胚胎在宮內(nèi)的穩(wěn)定性。

3 中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)

目前，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降及卵巢早衰的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用激素替代療法，雖然療效明顯，但不良反應(yīng)比較多，并且在使用中有諸多相對(duì)的禁忌癥，治療后一旦停止用藥病情就容易反復(fù)。這些問(wèn)題均不同程度的增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，降低了其依從性，使治療難以堅(jiān)持，而且激素潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)也限制了藥物的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

相對(duì)于激素藥物的治療而言，雖然中醫(yī)療法起效較緩，但從長(zhǎng)期的隨診來(lái)看，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。(1)整體觀念：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生是人體陰陽(yáng)失衡的表現(xiàn)，而這種失衡源于內(nèi)外兩種因素。因此，既要調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)、氣血、臟腑之間的平衡，又要使這種平衡與外部環(huán)境相適應(yīng)。對(duì)本病而言，除對(duì)患者正確的辨證外，還要考慮其所處環(huán)境的不同，包括自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。(2)個(gè)體化診療：對(duì)于不同的患者，中藥并非象西藥一樣同病同藥，而是有個(gè)體差異。雖然患者同樣表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀少、不孕等癥，但結(jié)合患者自身的舌、脈，尚有寒、熱、虛、實(shí)等不同，故同病異治。(3)豐富且靈活的治療手段：對(duì)于本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)家充分發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng)，治療方法多樣，除傳統(tǒng)的口服中藥外，結(jié)合中藥外敷、針刺、灸法等治療方法，提高了療效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，依據(jù)中醫(yī)理論，通過(guò)辨證論治，中藥可以降低FSH水平，明顯地改善卵巢儲(chǔ)備功能，促進(jìn)月經(jīng)的恢復(fù)[10]。現(xiàn)代研究亦表明，中藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)功能，其作用機(jī)制主要有下丘腦—垂體—卵巢軸的調(diào)節(jié)，單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，卵巢、子宮局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生，自身免疫抑制等幾個(gè)方面。并且，中醫(yī)中藥在改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性及子宮內(nèi)膜的容受性等方面均具有優(yōu)勢(shì)。

[1] 孫海旭,王楓,張普一.卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展與卵巢早衰的預(yù)測(cè)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(計(jì)劃生育分冊(cè)),2005,24(5):257-261.

[2] 佟慶.柴松巖診治卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥,2009,28(3):196-197.

[3] 金紅花,夏陽(yáng).益精補(bǔ)沖湯治療卵巢儲(chǔ)備功能低下55例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2008,49(9):790-792.

[4] 須義貞,董妙霞,趙莉.滋腎填精方治療卵巢功能低下30例[J].陜西中醫(yī),2009,30(11):1445-1446.

[5] 崔曉萍,陳蕊,張勤,等.循期陰陽(yáng)序貫療法改善卵巢早衰前期卵巢儲(chǔ)備功能的臨床研究思路探討[J].陜西中醫(yī),2010,33(2):198-199.

[6] 武淑慧,慶璐,崔曉萍.崔曉萍教授循期陰陽(yáng)序貫療法治療卵巢早衰[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(4):30-31.

[7] 黃欲曉,蔡連香,李亞俐.中藥內(nèi)服外用法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2008,14(10):66-67.

[8] 謝京紅,姜坤.中醫(yī)治療卵巢儲(chǔ)備功能低下性月經(jīng)不調(diào)臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥,2008,3(6):338-339.

[9] 韓玉芬,程淑蕊,敬文娜,等.卵巢儲(chǔ)備功能下降的預(yù)測(cè)及治療[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,15(2):117.

[10] 楊蘭英.六味地黃丸治療卵巢早衰的實(shí)驗(yàn)研究[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,3(1):21-23.