《傷寒論》治肝10法在肝病專科教學中的運用※

華何與 楊運高 刁建新 胡永祥

(南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院臨床基礎(chǔ)教研室，廣東 廣州 510515)

《傷寒論》以六經(jīng)為辨證綱領(lǐng)，重點論述外感熱病的傳變及辨治規(guī)律。傷寒六經(jīng)辨證病理變化主要是落實在臟腑之上，而臟腑病變又以六經(jīng)概括，因而六經(jīng)辨證與臟腑的關(guān)系是不可分割的。《傷寒論》涉及了各臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化及辨證論治，其中肝病的論治貫穿于全篇各經(jīng)之中。其治肝大法有方可循，有法可效。清·魏之繡在《續(xù)名醫(yī)類案·瘍癥》中云:“肝為萬病之賊。”清·周學海在《讀醫(yī)隨筆》中云:“醫(yī)者，善于調(diào)肝乃善治百病。”我們試將《傷寒論》中肝病治法的運用加以歸納整理，以期與肝病專科實際教學相聯(lián)系。

1 疏肝和解法

少陽膽與三焦，膽附于肝，共主疏泄;三焦為氣機運行之通道。邪入少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利，形成肝病之少陽證。治宜疏肝和解，條達樞機。肝病專科教學中，選擇屬少陽病本證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦細。重點講述疏肝和解法的代表方小柴胡湯。方中柴胡通達少陽之邪，疏解氣機;黃芩清瀉少陽郁熱，以除煩滿;人參、甘草、大棗益氣和中;半夏、生姜和胃止嘔。藥共7味，相輔相成，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補兼施，有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外及和暢氣機之作用，故為和解之良方。

2 疏肝理氣法

肝主疏泄喜條達。若肝失條達，氣機郁滯，陽氣內(nèi)郁不達四肢，形成肝病之肝郁氣滯厥逆證。治宜疏肝理氣，透達郁陽。肝病專科教學中，選擇屬肝郁氣滯證或陽氣郁閉證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為四肢厥逆，或見腹痛，瀉痢下重，咳嗽，心下悸，小便不利。重點講述疏肝理氣法的代表方四逆散。方中柴胡疏肝解郁，透達郁陽;白芍藥苦瀉破結(jié)，通絡(luò)止痛;枳實導滯行氣;甘草調(diào)和諸藥。共奏疏暢氣機、透達郁陽之功。

3 培土抑肝法

肝木橫逆乃克脾土，土虛又可招致木克，兩者互為因果。中焦虛弱，氣血不足，少陽之邪乘虛相乘，肝經(jīng)不疏，克伐脾土，筋脈拘急，形成肝病之土虛木乘證。治宜抑肝培土，緩急止痛。肝病專科教學中，選擇屬土虛木乘證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為腹中拘急疼痛，脈浮取則澀，沉取則弦。張仲景先用小建中湯培土實脾，再投以小柴胡湯抑肝祛邪。重點講述培土抑肝法的代表方小建中湯。方中重用飴糖，佐以甘草、大棗之甘緩以補中，倍用白芍藥配甘草、大棗酸甘化陰，以養(yǎng)血和營，緩急止痛;桂枝、生姜溫通心脾陽氣，與甘草相合，辛甘化陽，以溫陽養(yǎng)心。諸藥協(xié)同，調(diào)和氣血，健運中州，緩急止痛，扶正祛邪，是補土御木之法;若服湯后，脈弦不解，痛猶未止者，知少陽之邪未除，可投以小柴胡湯，和解少陽，運轉(zhuǎn)樞機，使邪去痛止，為瀉木和中之法。

4 制肝安胃法

厥陰屬肝，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，參與脾胃運化功能。若邪入厥陰，一方面氣郁化火犯胃而為上熱，一方面肝氣橫逆伐脾而為下寒，形成肝胃實熱，脾腸虛寒，上熱下寒之證。治宜制肝安胃，溫脾止痛。肝病專科教學中，選擇屬寒熱錯雜證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為或吐蛔，或久利，腹部及胃脘疼痛時作時止，疼痛時伴手足厥冷或嘔吐。重點講述制肝安胃法的代表方烏梅丸。方中重用醋漬烏梅，為安蛔止痛之主藥;黃連、黃柏清上熱;細辛、干姜、附子、花椒、桂枝氣辛以伏蛔，溫以祛下寒;人參、當歸益氣養(yǎng)血;米飯、蜂蜜和胃緩急。此酸苦辛甘并投，寒溫攻補兼用，為清上溫下、安蛔止痛之要方。

5 溫肝散寒法

肝屬厥陰，寒邪侵襲于肝，厥陰肝寒，下焦?jié)彡幹畾馍夏娣肝福戈柌徊级a(chǎn)生干嘔、吐涎沫等癥。治宜溫肝散寒。肝病專科教學中，選擇屬肝寒犯胃證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為頭痛，巔頂為甚，嘔吐或干嘔，吐涎沫，或少腹冷痛，或腹?jié)M寒疝，舌淡苔白或白膩，脈沉細弦。重點講述溫肝散寒法的代表方吳茱萸湯。本方以吳茱萸為主藥，溫胃暖肝，降逆止嘔;配以大劑量生姜，散寒止嘔;再配以人參、大棗補虛和中。全方具有溫中補虛、散寒降逆的功效。

6 平肝降逆法

脾胃氣傷，痰飲內(nèi)生，土虛木乘，肝氣犯胃，肝胃氣逆，噫氣不除。治宜平肝降逆，和胃化痰。肝病專科教學中，選擇屬肝胃氣逆，胃虛痰阻證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為頻頻噯氣，上腹部痞滿，按之緊硬而不痛，納差，或見呃逆，嘔吐，舌苔白膩或薄白，脈緩或滑。重點講述平肝降逆法的代表方旋覆代赭湯。方中旋覆花苦辛，降肺胃之逆氣，并能消痰;赭石苦甘平，能平肝鎮(zhèn)逆;半夏與較大劑量的生姜降氣和胃化痰;人參、甘草、大棗益氣和中。諸藥合用，共奏降氣消痰、和胃鎮(zhèn)肝之功。

7 柔肝緩急法

肝主藏血，主筋。肝血充盈，才能運氣于筋，筋有所養(yǎng)。若陰液不足，無以養(yǎng)筋，則筋脈拘急，屈伸不利，形成腳攣急等痛癥。治宜柔肝緩急。肝病專科教學中，選擇屬陰虛筋脈失養(yǎng)證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為腳攣急、經(jīng)脈拘急等疼痛癥。重點講述柔肝緩急法的代表方芍藥甘草湯。方中白芍藥酸苦，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛;甘草補中緩急。二藥合用，酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，緩急止痛。

8 養(yǎng)肝通絡(luò)法

肝主藏血，肝血虛寒不能溫煦經(jīng)脈，則手足厥寒而脈細欲絕，形成血虛寒凝證。治宜養(yǎng)肝血，溫經(jīng)通絡(luò)。肝病專科教學中，選擇屬血虛寒凝證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為手足厥寒，脈細欲絕，或見四肢關(guān)節(jié)疼痛，身痛腰痛，或見月經(jīng)衍期，量少色黯，痛經(jīng)。重點講述養(yǎng)肝通絡(luò)法的代表方當歸四逆湯。本方即桂枝湯去生姜，倍用大棗加當歸、細辛、通草而成。方中白芍藥、當歸補血養(yǎng)血以行血;桂枝、細辛溫經(jīng)散寒以通陽;甘草、大棗補中益氣以生血;通草入血分以通行血脈。諸藥相合，養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，為治療血虛寒凝證之首選方劑。

9 清肝止利法

邪入厥陰，濕熱郁遏，肝經(jīng)濕熱下注，內(nèi)迫大腸，大腸傳導失司而下利，里急后重、便膿血。治宜清肝以止利。肝病專科教學中，選擇屬肝經(jīng)濕熱證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為下利便膿血，血色鮮艷，里急后重，肛門灼熱，渴欲飲水，舌紅，苔黃。重點講述清肝止利法的代表方白頭翁湯。方中白頭翁性味苦寒，善清腸熱，疏肝涼血;秦皮苦寒，能清肝膽及大腸濕熱。二藥相伍，清熱解毒，涼肝止利，為治療厥陰熱利的主藥。佐以黃連、黃柏清熱燥濕，堅陰厚腸。四藥相合，共奏清熱燥濕、涼肝止利之功，為臨床治療熱利下重的重要方劑。

10 清肝退黃法

濕熱內(nèi)蘊，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失司，三焦氣化不利，使膽汁不循常道，外溢而發(fā)黃。治宜清肝退黃。肝病專科教學中，選擇屬濕熱發(fā)黃證的病例加以說明，歸納此類病癥辨證要點為身黃目黃，鮮明如橘子色，發(fā)熱，無汗或頭汗出，身無汗齊頸而還，小便不利而尿色深黃，口渴，腹微滿。重點講述清肝退黃法的代表方茵陳蒿湯。方中茵陳疏肝利膽，清熱除濕;梔子清瀉三焦之熱;大黃通腑瀉下、推陳致新，使?jié)駸巅斩糁埃銖亩愣觯潼S自退矣。茵陳蒿湯為治療陽黃之祖方，然臨床需根據(jù)濕熱孰輕孰重，兼邪有別，權(quán)衡論治。濕重于熱者，用茵陳五苓散;熱重于濕者，用梔子柏皮湯;兼有表邪者，用麻黃連翹赤小豆湯。

小 結(jié) 張仲景《傷寒論》雖以六經(jīng)分證，但病機變化主要是落實在臟腑之上，文中關(guān)于肝病的論治，豐富精當。我們歸納出文中治肝大法，包括疏肝和解、疏肝理氣、培土抑肝、制肝安胃、平肝降逆、溫肝散寒、柔肝緩急、養(yǎng)肝通絡(luò)、清肝止利及清肝退黃10法，應(yīng)用于肝病專科教學中，方便學生以法為治，因證擇方。《傷寒論》從縱向方面以六經(jīng)概括，橫向方面以臟腑分治，使《傷寒論》肝病專科教學有縱有橫，才能使學生融會貫通，更好地掌握教學內(nèi)容。