群馬蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征患者的護理體會

楊峰桃 吳益芬 周美珍

（浙江省麗水市人民醫院，浙江 麗水323000）

蜂蜇傷在山區農村夏秋季節很常見，群馬蜂蜇傷后其蜂毒容易導致多器官功能障礙綜合征（MODS），尤其易引起心、肝、腎功能損害和消化道出血。患者來院時往往病情嚴重危急，若不及時搶救治療，常導致死亡。因此，針對不同臨床癥狀及時救治與護理十分重要[1]。我科2011年3～9月共收治馬蜂蜇傷致MODS患者13例，均發生兩個以上器官功能衰竭，其中9例患者經治療病情好轉出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者13例，其中男8例，女5例，年齡32～69歲。所有患者均被馬蜂蜇傷6～30處不等，馬蜂蜇傷后4～12h入院，入院后發生過敏性休克，局部腫脹壞死，伴有多器官功能障礙。

1.2 治療 行局部蜇傷處理，并予抗感染、激素、解毒劑應用、補充液體、加速毒素排出等治療；腎功能急性衰竭者行連續性腎臟替代治療（CRRT）；呼吸功能衰竭者給予呼吸機支持；休克者予去甲腎上腺素、皮質激素、補液等治療。

1.3 結果 9例患者經過抗休克、抗感染、激素應用等積極處理，并予CRRT治療后，21～45d痊愈，4例患者病情較重，經積極搶救治療無效而死亡。

2 護理

2.1 急救的護理 MODS發生兩個器官衰竭時病死率為31%，3個達72.2%[2]。因此，除了做好嚴密的觀察監測外，同時要保證維持良好的泌尿、呼吸、血液、消化等系統的功能，使器官受損的嚴重程度和受損器官降到最低限度。馬蜂蜇傷后毒素吸收可引起發熱、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、呼吸困難、昏迷等。患者入院后，立即予局部護理，用生理鹽水清洗患處，有水皰者局部消毒后用5ml無菌注射器抽吸積液或血水，清洗后的傷口用季德勝蛇藥片研粉濕敷；同時快速建立靜脈通道，遵醫囑予補液、解毒劑、抗生素、利尿劑等應用，加速毒素排泄，保護腎臟，糾正電解質紊亂；給予吸氧、心電監護、嚴密觀察生命體征及意識狀態，準確記錄出入量，觀察尿量、尿色，評估腎臟功能；注意胃液、嘔吐物及大便的顏色，評估消化道情況。監測血紅蛋白、網織紅細胞計數、血小板等，及時了解溶血、出血和心、腎、肝功能損害的程度和進展情況，發現異常及時配合醫生處理。

2.2 泌尿系統護理 急性腎功能衰竭是蜂蜇傷的主要并發癥之一，CRRT治療是搶救急性腎功能衰竭的最有效的措施，它可維持患者內環境穩定，使腎功能逐漸恢復，還可清除血液中蜂毒以及一些細胞炎性因子，使多器官受損程度減輕，直至恢復。CRRT治療中，護士應熟練掌握CRRT機的操作常規，嚴格遵守無菌操作及查對制度，正確設置好各種參數，密切觀察處理各種監護系統的報警及機器故障。嚴密監測患者生命體征、出入量及內環境情況，并做好記錄。CRRT治療結束后，繼續密切觀察患者生命體征，觀察穿刺點及全身有無出血、穿刺側肢體血運，保證肢體功能良好；禁止在患肢測血壓及進行各種注射操作。同時重點監測腎功能、血鉀的實驗室檢查，并給予前列地爾、小劑量多巴胺應用，以擴張腎血管，進一步改善腎臟循環。

2.3 呼吸系統護理 呼吸衰竭在 MODS最為常見，早期使用呼吸機可及時改善機體缺氧狀況，減少臟器損害程度，提高搶救成功率。在治療早期，應保持呼吸道通暢，積極抗感染、清除病因。對合并ARDS的病人早期給予機械通氣治療；神志清楚者可試用無創通氣治療；神志障礙者，盡早氣管插管，并給呼吸機輔助呼吸。痰液滯留使氣道壓力增高，痰液滯留時應立即無菌、快速有效地吸痰。同時加強氣道濕化、翻身、叩背，進行體位引流排痰，也可使用纖支鏡直視下吸痰[3]。

2.4 血液系統護理 馬蜂蜇傷患者有進行性溶血的可能，血小板及紅細胞均減少，凝血功能差，應注意患者鼻腔、口腔黏膜、牙齦、消化道、尿液等有無出血，穿刺點有無滲血、血腫等[4]。患者電解質紊亂、低蛋白血癥、血小板減少等不穩定因素將直接影響患者的預后。遵醫囑使用人血白蛋白制劑，防止組織液滲漏引起水腫；補充新鮮血漿或血小板及冷沉淀，改善凝血功能，防止血小板數量驟降，引起重要臟器出血及對抗嚴重感染，預防及減輕臨床癥狀；給予烏司他丁穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放；小劑量使用肝素鈉注射液6 250萬單位，防止DIC的發生，使用期間監測出凝血時間。

2.5 循環系統護理 持續床旁心電監護，注意補液速度，加強觀察，如有心前區不適、胸悶、氣促、心率加快等心肌缺血表現及伴心電圖改變，及時通知醫生處理。給予絕對臥床休息，嚴格控制補液速度和量，以免加重心臟負擔，防止肺水腫、心力衰竭的發生。

2.6 消化系統護理 多器官功能衰竭患者呈高代謝、高分解狀態，能量消耗增加，機體處于負氮平衡狀態，應注意觀察大便及嘔吐物的顏色，防止應激性潰瘍的發生，遵醫囑留置胃管，給予質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，聯用胃黏膜保護劑；定時檢測肝功能，給予還原型谷胱甘肽聯合硫普羅寧等。腸道功能恢復后，盡量行腸內營養，恢復胃腸功能，每4h鼻飼百普力200ml，鼻飼前先抽吸胃液，注意鼻飼液的溫度、量；觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘，有無上消化道出血征象。

2.7 神經系統護理 引起腦功能障礙的原因是由于腦部供血不足，導致功能障礙。嚴密監測腦功能，使用監護儀監測脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度的變化，觀察意識及瞳孔的變化。

2.8 飲食護理 正確的飲食可以降低腎臟的負擔，維持腎臟的功能。患者在消化系統及腎臟功能逐漸恢復后，給予瑞素腸內營養混懸液，補充能量。恢復期進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以促進康復，切忌暴飲暴食。少尿期及水腫、心衰時，應嚴格控制水和鹽的攝入；多尿期給予含鉀、鈉豐富的食物，防止低鉀、低鈉血癥的發生，蛋白質可以逐日增加，以利于組織修復。

2.9 心理護理 主動和病人及家屬溝通。我們在實行積極治療的同時，關心體貼病人，采用通俗易懂的語言對病情及用藥進行解釋，使患者消除思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療和護理。

2.10 出院指導 馬蜂蜇傷患者多地處偏僻山區及農村，加強對農村科普、衛生知識的宣傳教育，講解馬蜂蜇傷的危害性、嚴重性和正確的處理措施，加強個人防護，不要隨意去搗蜂窩，特別是群蜂蜇傷后不要掉以輕心，應及時前往醫院救治，以免延誤搶救的最好時機。

3 小結

馬蜂毒液過敏原主要是磷脂酶A1、透明質酸酶及絲氨酸蛋白酶等，會損害泌尿系統、心血管系統、消化系統等，目前原因還不十分明確，也無特效的方法。群馬蜂蜇傷后，嚴重者會引起多器官功能衰竭，病情復雜、變化快，病死率高。作為護理人員，除了要有扎實的醫療護理基礎知識，同時要能熟練運用各項監護搶救儀器，能詳細觀察病情變化，及時發現問題，及時給予護理與治療，特別要注意維護泌尿、呼吸、血液、循環等多個系統，把器官受損的嚴重性控制到最低限度，有利于患者康復。

[1]Klotz JH，Klotz SA，Pinnas JL.Animal bites and stings with anaphylactic potentia[J].The Journal of Emergency Medicine，2009，36（2）：145－156.

[2]孫暉.多臟器功能衰竭的監測與護理[J].中國康復理論與實踐，2008，14（7）：667－669.

[3]任婭文.非創傷性橫紋肌溶解綜合征繼發多器官功能衰竭患者的監測和護理[J].護理與康復，2008，7（3）：198－199.

[4]陳妮，劉映，陳淼，等.重度蜂蜇傷并MODS 9例的綜合治療體會[J].遵義醫學院學報，2009，32（4）：364－365.