內鏡下賁門括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理

秦爭艷 李雯 周曉亮 葛靖 蔡薇

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內鏡中心，江蘇 南京210008）

賁門失弛緩癥是一種少見的食管運動障礙性疾病，表現為吞咽困難，體重減輕，餐后及夜間嗆咳，胸骨后不適或疼痛，呼吸道感染等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。內鏡下行賁門括約肌切開術（POEM）是一種治療賁門失弛緩癥的新型微創手術。我院自2011年12月開始行POEM手術治療賁門失弛緩癥，取得了良好的效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月～2012年7月我院內鏡中心確診賁門失弛緩癥患者41例，男24例，女17例，年齡8～74歲，平均年齡41.3歲。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用日本OLYMPUS公司的GIF－Q 260J胃鏡、17－201－11802透明帽、NM－4L－1注射針、KD－620LR型 HOOK 刀、KD－640L 型IT 刀、FD－410LR熱活栓鉗、HX－610－090S及 HX－610－090L金屬止血夾、CO2氣泵、注水泵，ERBE公司高頻治療儀V10300D。

1.2.2 操作方法 （1）患者均行氣管插管全身麻醉；（2）距離胃、食管交界處上方8～10cm處行黏膜層切開；（3）在切開的食管黏膜創面下分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”；（4）“隧道”里將食管環形肌切斷至賁門下5cm；（5）處理“隧道”內創面，無滲血；（6）金屬止血夾關閉食管黏膜層切口。

1.3 結果 41例患者均成功完成POEM手術。無一例行外科手術治療。其中6例患者術中出現胸頸部皮下氣腫、氣腹，經局部穿刺排氣、術后禁食、胃腸減壓及吸氧后好轉。

2 護理

2.1 術前護理 （1）詳細了解病情，完善術前相關檢查，服用阿司匹林藥物者必須停藥一周；（2）營養支持：術前高蛋白、高熱量、高維生素、流質飲食，如白普力等腸內營養制劑，并遵醫囑予靜脈內營養；（3）心理護理：了解患者的需要及顧慮，向患者詳細介紹手術目的、過程，術后注意事項及配合要點，同時介紹成功病例，增強患者治療疾病的信心；（4）消化道準備：術前3d流質飲食，術前24h禁食禁飲，并置胃管于食管腔內，給予生理鹽水反復抽吸沖洗，以排出食管內食物殘渣，減輕食管黏膜的炎癥和水腫，避免術中食管內食物返流，進入呼吸道而引起窒息。食管沖洗方法：胃管插入40～45cm，以生理鹽水500ml（加溫到35～37℃）少量多次注入胃管，反復沖洗，抽吸直至洗出液無食物殘渣。沖洗時患者取坐臥或頭高腳低位，注意觀察患者有無惡心、胸悶、嗆咳等不適，避免操作中誤吸與窒息。操作中動作輕柔，沖洗應采取少量、低壓的方式，避免損傷食管黏膜；（5）術前10min口服2%利多卡因膠漿10ml，囑患者平臥于手術床，松開衣領和腰帶，取下假牙；（6）建立靜脈通路，予吸氧、心電監護；（7）調試器械：連接主機，胃鏡試水試氣。根據手術醫生的要求調節高頻電的參數。內鏡前端置透明帽，用3M透明膜固定以防止手術中脫落；（8）協助麻醉醫師行氣管插管，插管成功后，口腔置入牙墊。搬動患者取左側臥位，搬動過程中專人固定頭部，防止損傷頸椎。頭部及左手臂下置入軟枕，避免左手臂叢神經長期受壓。

2.2 術中配合 （1）嚴密監測生命體征變化；（2）保持呼吸道通暢，及時吸出氣管插管及口腔的分泌物，保持面部清潔，防止壓瘡；（3）熟練掌握POEM手術流程，準確傳遞器械；（4）術者插入胃鏡，吸凈食管腔內潴留液體和食物殘渣。距離胃、食管交界處上方8～10cm處，行食管右后壁黏膜下注射。注射時護士及時調整針尖長度，保證黏膜層有效抬舉。黏膜下采用生理鹽水250ml加美蘭0.5ml加1%腎上腺素2mg，配制液顏色不宜過深，以免影響解剖層次觀察；（5）用HOOK刀分離黏膜時，護士隨切割方向調節刀芯的方向并鎖定，防止刀尖術中自行旋轉導致肌層損傷；（6）環形肌切開時，將切開刀伸至環形肌和縱形肌間隙，向腔內提起環形肌后向前推鏡切開所有環形肌。護士時刻注意刀的方向，不可隨意調節刀的長度；（7）手術器械有序擺放，以便能及時準確遞送合適的器械。剝離過程中及時沖洗創面，保持手術視野清晰；（8）處理創面封閉黏膜層切口，用熱活檢鉗處理隧道內出血及可視的小血管，確認沒有活動性出血后，用HX－610－090L的金屬止血夾閉合隧道口。HX－610－090L金屬止血夾打開幅度為1.1cm，調節止血夾兩臂方向與切口垂直[2]，同時醫生予內鏡吸引，并且從下往上，逐漸夾閉隧道口；（9）注意監測患者頸、胸部有無皮下氣腫及氣道壓的變化。術中每10min觸摸患者頸、鎖骨上有無皮下氣腫。如發現皮下氣腫或氣道壓超過20mmHg，應立即匯報手術醫生。41例患者中有6例出現頸胸部皮下氣腫，4例未予特殊處理，2例患者腹部飽滿，肝臟濁音界不清，予12號針頭右側肋下穿刺排氣后好轉。

2.3 術后護理 （1）患者完全蘇醒后，專人平車送至病房，并向管床護士詳細交代術中情況；（2）體位：去枕平臥6h后，取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸。術后1天鼓勵患者下床活動；（3）飲食：術后24h無特殊情況，可進少量清淡流質飲食，逐漸過渡至無渣半流及軟食。囑患者餐后2～3h不要平臥，避免胃液返流至食管。禁食期間，靜脈供給水、電解質和營養液；（4）監測生命體征及觀察有無嘔血、黑便等出血情況。由于術中使用二氧化碳泵代替空氣泵，方法類似腹腔鏡手術中形成的CO2人工氣腹，術后應監測血氣分析變化；（5）胃腸減壓管的護理：本組有6例患者術后在內鏡直視下置入胃管，并予持續胃管減壓。妥善固定胃管，防止胃管脫落，保持引流管的通暢，注意觀察引流液的顏色、性質和量，并詳細記錄。

2.4 并發癥的護理 POEM術后最常見的并發癥是縱隔及皮下氣腫、氣胸及出血、感染等。（1）穿孔：術后1天行胸部CT檢查，如有縱隔、皮下氣腫及輕度氣胸（肺壓縮＜30%），應禁食、胃腸減壓、取半臥位、吸氧、心電監護、抗感染等治療；（2）出血：手術后出血的發生率較低。本組無一例發生術后出血。術中應及時沖洗創面，對出血點及時電凝止血。關閉隧路前，應對可視小血管予電凝止血。術后注意生命體征變化，嘔血或胃管有多量新鮮不凝血，應考慮創面出血，及時匯報醫生，配合搶救，遵醫囑給予抑酸，止血藥物，必要時行內鏡下止血治療；（3）感染：與術前食管沖洗不充分、食物殘渣較多、術中無菌操作不嚴格、術中出血及液體通過穿孔或縱行肌裂隙滲漏有關。術前進行充分的食管沖洗，嚴格無菌操作，術后給予抗感染治療。本組8例患者術后均有不同程度發熱，經抗感染治療3d后體溫正常。

2.5 健康宣教 住院期間囑患者注意休息，保持心情愉快，養成良好的生活習慣。少食多餐，避免過冷、過熱等刺激性食物，進食時注意細嚼慢咽，出院后按醫囑繼續服用抑酸藥和黏膜保護劑。1個月后復查胃鏡及食管測壓檢查。了解術后癥狀改善情況。

3 討論

POEM是一種治療賁門失弛緩的新興治療方法，其具有微創治療的優越性，安全、效果明顯，患者醫療費用低。但POEM手術時間較長，除了術者具有熟練的內鏡操作技巧外，護理過程中，術前做好各項準備工作，術中密切觀察病情變化，及時發現、處理并發癥，為患者提供全程、優質的護理措施，是保證手術成功的重要因素。

[1]李梁，朱博群，周平紅，等.賁門失弛緩的內鏡治療新進展[J].中華消化內鏡雜志，2011，28：116－118.

[2]李雯，徐肇敏，童玉琴，等.不同型號的金屬夾在消化內鏡治療中的應用體會[J].中華消化內鏡雜志，2008，25（11）：607.