p53基因治療聯(lián)合手術(shù)治療晚期甲狀腺癌病人的臨床觀察及護理

茍菊香 林小燕

（四川大學(xué)華西醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川 成都610041）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，雖然絕大多數(shù)甲狀腺癌能通過手術(shù)和131I治療獲得理想的治療效果，但有20%的病人因低分化和進展腫瘤而死亡，甲狀腺髓樣癌和未分化癌的預(yù)后則更差，放療和化療對甲狀腺癌的療效都較差，甚至無作用[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因治療正在廣泛開展。p53基因是目前研究最透徹、結(jié)構(gòu)了解最清晰、功能最強大的一種抑癌基因[2]，其對維持細胞的正常生長和抑制細胞的惡性無限制增殖過程起著重要作用[3]。我科2009年6月～2012年3月采用p53基因治療聯(lián)合手術(shù)治療晚期甲狀腺癌41例，術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將臨床觀察及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例病例中，男12例，女29例，年齡8～70歲，平均年齡為46歲，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌28例，甲狀腺髓樣癌12例，甲狀腺未分化癌1例。所有病例均伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例伴肺轉(zhuǎn)移和縱隔轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 （1）p53基因治療：所有病人均進行5次治療，時間為每隔3d一次，每次使用2～4支重組人p53腺病毒注射液（商品名為：今又生，深圳市賽百諾基因技術(shù)有限公司，規(guī)格1×1012VP／支）。本組41例均采用瘤組織局部多點注射，使用方法是將2支重組人p53腺病毒注射液用生理鹽水稀釋至8ml，根據(jù)腫瘤大小進行3～5個點的瘤內(nèi)注射。其中4例伴肺轉(zhuǎn)移和縱隔轉(zhuǎn)移者，在每次瘤組織局部多點注射時，將2支重組人p53腺病毒注射液用生理鹽水稀釋至100ml進行靜脈滴注；（2）手術(shù)治療：所有病例均在完成p53基因治療3d后及時進行了甲狀腺手術(shù)治療，手術(shù)方式為甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中11例病人進行了甲狀腺旁腺自體移植術(shù)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 臨床療效 本組41例病人中，有1例于治療后6個月因心臟病突發(fā)死亡，1例在治療2年半后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余病人均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，治療效果好。

1.3.2 不良反應(yīng) 41例病人在行p53基因治療后的第一和第二次均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39.6℃，遵醫(yī)囑在治療當(dāng)天給予地塞米松5mg肌肉注射或靜脈注射1～2次后，2～3d體溫均恢復(fù)正常，以后的三次治療，病人體溫為低熱或正常，未作特殊處理。病人在行重組人p53腺病毒治療后會出現(xiàn)乏力、全身肌肉酸痛等感冒樣癥狀，2～3d緩解。有5例病人出現(xiàn)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等，無需特殊處理，可自行緩解。瘤組織局部多點注射的病人均訴局部有疼痛和脹痛感，2～3d后減輕。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有3例病人出現(xiàn)暫時性音調(diào)下降，2～3個月后逐漸恢復(fù)；有5例病人出現(xiàn)暫時性低鈣癥狀，表現(xiàn)為手足口周麻木，經(jīng)補鈣治療后，5～7d恢復(fù)正常；有2例出現(xiàn)少量乳糜漏，表現(xiàn)為血漿引流管內(nèi)引流出乳糜樣液體10～50ml，經(jīng)減少蛋白質(zhì)食物的攝入等保守治療后治愈。

2 護理

2.1 心理護理 本組41例患者均為較晚期的甲狀腺癌，病人的情緒均較焦慮，思想負擔(dān)重，對p53基因治療認(rèn)識不足，擔(dān)心治療的成功性。針對以上情況，醫(yī)護人員主動向他們介紹此治療方法的優(yōu)點，科室醫(yī)護人員的技術(shù)力量，以及已治療病人恢復(fù)情況，提高病人對治療的信心，增強對醫(yī)護人員的信任，并詳細為病人及家屬介紹p53基因治療的原理、注意事項、副反應(yīng)等，取得病人及家屬的理解和支持，積極配合治療。

2.2 p53基因治療的護理

2.2.1 注射護理 對瘤組織局部注射時，病人取平臥位，腫瘤部位正對操作者，以方便操作，充分暴露注射部位。常規(guī)消毒，戴手套，配合醫(yī)生對瘤組織局部多點注射，每注射一個點，護士應(yīng)稍壓，注射完后無菌紗布覆蓋固定，以減少局部感染。如靜脈滴注者，注意輸入速度適宜，40～60滴／min，保持輸液通暢，密切觀察用藥反應(yīng)。

2.2.2 發(fā)熱護理 p53基因治療后應(yīng)密切觀察病人體溫的變化，每4～6h測體溫一次，指導(dǎo)病人臥床休息，多飲水，遵醫(yī)囑正確使用降溫處理，降溫后及時擦干汗液，更換清潔被服。并告知病人發(fā)熱的原因，體溫恢復(fù)的時間及規(guī)律，讓病人對治療充滿信心，堅持治療。

2.2.3 飲食護理 p53基因治療后部分病人會出現(xiàn)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等，鼓勵病人進食清淡易消化飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，多飲水等。

2.2.4 局部皮膚護理 病人多次瘤組織多點注射，局部皮膚會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。因此，每次注射時應(yīng)認(rèn)真消毒，嚴(yán)格無菌操作，注射完用無菌紗布覆蓋，減少感染的發(fā)生。指導(dǎo)病人保持皮膚的清潔干燥，忌用力揉搓局部，勿用手抓撓，衣服寬松柔軟，減少局部的刺激。

2.2.5 疼痛的護理 p53基因治療后病人均訴局部有疼痛和脹痛感，一般疼痛輕微，無需特殊處理可自行緩解。對于疼痛明顯者，可遵醫(yī)囑給予口服或肌注止痛藥，如曲馬多等，能有效緩解疼痛，減輕病人的痛苦。同時教會病人一些放松技巧，如聽音樂、數(shù)數(shù)、深呼吸、聊天、閱讀等，分散病人的注意力，對緩解疼痛有一定作用。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 嚴(yán)密觀察病情變化，麻醉清醒且血壓穩(wěn)定后取半臥位，有利于呼吸和引流；術(shù)后6h如無惡心嘔吐，可進食溫涼流質(zhì)飲食；保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀；鼓勵病人咳痰，深呼吸，多飲水，盡早下床活動，及早拔出尿管，做好霧化吸入，拍背等，以預(yù)防肺部感染、肺不張、尿路感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及處理 本組患者均屬晚期甲狀腺癌，為保證手術(shù)的徹底，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，手術(shù)創(chuàng)傷均較大，故術(shù)后應(yīng)密切觀察病人有無出血、呼吸困難、窒息、神經(jīng)損傷、低鈣及乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生，積極預(yù)防，做好搶救準(zhǔn)備，保證病人的安全及順利恢復(fù)。本組病例中，出現(xiàn)了暫時性音調(diào)下降3例，暫時性低鈣5例，乳糜漏2例，通過積極處理，病人均順利康復(fù)。

2.4 健康教育 病人住院期間，需加強健康教育，包括心理狀態(tài)的調(diào)整，情緒管理，飲食護理，藥物護理，休息與活動，功能鍛煉，出院后的定期復(fù)查隨訪等，鼓勵病人身體康復(fù)后積極參與一些力所能及的社會活動，回歸社會，有利于疾病的康復(fù)。

3 討論

p53基因治療對晚期甲狀腺癌病人有一定治療作用，但與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，會產(chǎn)生更好的治療效果，且后期復(fù)發(fā)率大大降低，提高了治療效果。因此，p53基因治療聯(lián)合手術(shù)治療晚期甲狀腺癌是值得關(guān)注和有前景的治療方法。精心地護理可有效促進病人的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因開展此項治療時間還較短，對遠期的治療效果還有待進一步的觀察和隨訪。

[1]王深明.甲狀腺癌的基因治療[J].外科理論與實踐，2003，8（4）：286－288，292.

[2]張珊文.抑癌基因p53治療惡性腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2007，18（4）：245－248.

[3]王春，石建華，汪萬英.p53和p16基因在甲狀腺癌中的研究進展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（5）：455－457.