1例喹硫平與丙戊酸鈉聯(lián)用致惡性綜合征的護(hù)理

李玲紅 徐麗華

李玲紅:女，本科，副主任護(hù)師

抗精神病藥物所致惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS) 是指抗精神病藥物引起的一種危及生命的不良反應(yīng)，是以高熱、意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直、植物神經(jīng)功能紊亂為表現(xiàn)的癥候群［1］。由法國(guó)精神病學(xué)者Delay 于1960年首次報(bào)道［2］。Bristow［2］認(rèn)為長(zhǎng)期使用抗精神病藥物治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)過(guò)度消耗、激越不安、脫水等情況隨時(shí)能促發(fā)NMS，死亡率高達(dá)20%～30%。現(xiàn)將我科1 例因喹硫平與丙戊酸鈉聯(lián)用致惡性綜合征患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女性，64 歲，系流浪人員，因沖動(dòng)、毀物由救助站于2006年4月20日送入我院收治，入院時(shí)交流障礙，營(yíng)養(yǎng)狀況差，生活不能自理。既往史、個(gè)人史、家族史等均不詳。入院后診斷為精神障礙(精神發(fā)育遲滯可能) 、2 型糖尿病，長(zhǎng)期予喹硫平、丙戊酸鈉口服控制精神癥狀，甘精胰島素皮下注射控制血糖等治療，住院期間病情尚平穩(wěn)。2012年8月28日，患者晨起時(shí)不慎扭傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折伴左尺骨莖突骨折。同年9月6日突然出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫39 ℃，脈搏110/min，呼吸20/min，血壓160/100 mmHg。隨后數(shù)日體溫波動(dòng)于38.0～40.3 ℃，期間先后出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢肌肉粗大震顫，并伴有大小便失禁、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、血壓波動(dòng)大、全身出汗、流涎等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。輔助檢查: 白細(xì)胞17.0 ×109/L，磷酸肌酸激酶(CPK) 486 U/L，血糖26.7 mmol/L，肝、腎功能及電解質(zhì)無(wú)明顯異常。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速。胸部攝片提示兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變，診斷為惡性綜合征。立即停用所有抗精神病藥物，積極予以降溫、利尿、抗感染、大量補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，經(jīng)過(guò)7 d 的精心治療和護(hù)理，生命體征平穩(wěn)，但精神癥狀顯現(xiàn)，9月16日開(kāi)始繼續(xù)予抗精神病治療。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 患者病情兇險(xiǎn)，需密切觀察，意識(shí)可由清晰轉(zhuǎn)為模糊、嗜睡、譫妄、昏迷等。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電、血壓、心率、血氧飽和度，時(shí)刻注意錐體外系、植物神經(jīng)功能紊亂癥狀以及血糖、尿量、排便情況，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感到清潔舒適，增加機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)感染。重點(diǎn)做好口腔護(hù)理，確保口腔清潔衛(wèi)生。意識(shí)不清者頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身拍背，利于痰液咳出，保持呼吸道通暢。持續(xù)吸氧，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，隨時(shí)吸痰，及時(shí)清除口鼻分泌物，防止分泌物吸入引起吸入性肺炎。做好會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，觀察小便的顏色、量，準(zhǔn)確記錄24 h 尿量。患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床、高熱、高血糖、尿失禁等原因，局部血液循環(huán)障礙，皮膚抵抗力下降，易發(fā)生壓瘡，因此給予臥氣墊床，保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身拍背，更換體位，觀察皮膚受壓情況，必要時(shí)給予減壓措施。

2.3 發(fā)熱的護(hù)理 高熱是NMS 的核心癥狀之一，高熱與大汗并存是本病的一個(gè)特征，也是引起死亡、致殘的主要原因。NMS 的高熱對(duì)一般退熱藥反應(yīng)不佳，主要采用酒精擦浴，冰袋、冰帽進(jìn)行物理降溫，出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液更換衣服，防止脫水，控制抽搐發(fā)作和肌強(qiáng)直，維持水電解質(zhì)平衡。

2.4 飲食護(hù)理 患者有發(fā)熱、高血糖、肌強(qiáng)直、抽搐等癥狀，致機(jī)體消耗增加，因此需保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。昏迷患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能經(jīng)口攝入時(shí)，必須通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充足夠的熱量、水分和維生素。

2.5 安全護(hù)理 患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直時(shí)，加強(qiáng)安全保護(hù)，將患者安置于通風(fēng)處，解開(kāi)衣領(lǐng)和腰帶保持氣道通暢，同時(shí)將頭偏向一側(cè)，以防窒息。防止墜床或撞傷，床邊加護(hù)欄，確保安全，必要時(shí)使用約束帶。

2.6 心理護(hù)理 關(guān)心尊重患者，避免任何刺激和傷害患者自尊的言行，尤其在幫助患者洗漱和處理大小便時(shí)不要流露出厭煩的情緒，營(yíng)造一種舒適的休養(yǎng)環(huán)境和親情氛圍。不能因患者是流浪人員或精神發(fā)育遲滯而歧視患者。

3 討 論

本例患者具備誘發(fā)NMS 的多種危險(xiǎn)因素: (1) 軀體因素。老年患者，糖尿病史多年，患病前1 周發(fā)生骨折，骨折可能是本例NMS 的促發(fā)因素。(2) 精神因素。住院時(shí)常表現(xiàn)有沖動(dòng)、激越、毀物等表現(xiàn)，提高了患者對(duì)NMS 的易感性［2］。(3) 藥物因素。長(zhǎng)期聯(lián)用喹硫平與丙戊酸鈉是引致NMS 的易感因素之一。

NMS 各項(xiàng)癥狀不具特異性，起病不典型或有軀體基礎(chǔ)疾病易被忽視，而當(dāng)臨床癥狀充分發(fā)展時(shí)，病死率很高。本例患者高熱持續(xù)不退，四肢肌肉震顫，植物神經(jīng)功能紊亂，先后出現(xiàn)腸梗阻、尿潴留、血壓波動(dòng)大、血糖居高不下等非特異性癥狀。

此例患者讓我們體會(huì)到提高對(duì)NMS 的認(rèn)識(shí)與警覺(jué)性是非常必要的。對(duì)于長(zhǎng)期住院的慢性疾病患者，尤其是合并器質(zhì)性疾患、進(jìn)食差、興奮躁動(dòng)者，大劑量聯(lián)合用藥者，高效價(jià)的抗精神病用藥者等均應(yīng)作為臨床重點(diǎn)觀察和護(hù)理的對(duì)象。一旦出現(xiàn)肌強(qiáng)直和意識(shí)模糊時(shí)，應(yīng)高度懷疑NMS 的發(fā)生，及時(shí)提醒醫(yī)師，并暫停使用抗精神病藥。一旦發(fā)生NMS，應(yīng)去除病因，足量補(bǔ)液，保證營(yíng)養(yǎng)，生活照顧，防止受傷，物理降溫，防止吸入性肺炎，預(yù)防繼發(fā)感染，密切注意心、肺、腎功能，避免或減少并發(fā)癥［3］。

［1］ 師鳳彩，師長(zhǎng)虹，朱玉華.抗精神病藥致惡性綜合征7 例臨床分析及護(hù)理［J］.中原精神醫(yī)學(xué)學(xué)刊，1998，4(2) :111－112.

［2］ 王紅星，白培深.對(duì)惡性綜合征再認(rèn)識(shí)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，2004，31(3) :160－163.

［3］ 杜 芳，任 敏.抗精神病藥惡性綜合征的護(hù)理［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2004，13(6) :690.