1例先天性膽管擴(kuò)張癥并膽囊支氣管瘺護(hù)理

李璐璐 馮淑芹

李璐璐:女，本科，主管護(hù)師

先天性膽管擴(kuò)張癥是一種先天性畸形，臨床并不少見(jiàn)。膽內(nèi)瘺多是由膽石導(dǎo)致的梗阻和反復(fù)感染所致，較常見(jiàn)的是膽囊十二指腸瘺、膽囊胃瘺和膽囊結(jié)腸瘺，而先天性膽管擴(kuò)張癥并發(fā)膽囊支氣管瘺臨床非常罕見(jiàn)。該患者由于左肝葉增大、右肝葉縮小造成肝臟轉(zhuǎn)位，使膽囊位于右肝后，緊貼于膈肌上。由于膽管擴(kuò)張結(jié)石形成、膽系感染和膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊壁炎癥水腫，導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成，進(jìn)一步穿破膈肌引起膽囊支氣管瘺。該病例臨床罕見(jiàn)，經(jīng)精心治療護(hù)理，患者痊愈。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，57 歲，主因咳嗽、咯痰6 個(gè)月疑似肺結(jié)核于2009年5月15日收住院。患者近6 個(gè)月頻繁咳嗽，咯淡綠色膿痰，伴低熱，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。聽(tīng)診右肺下葉呼吸音低。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。胸部X 線示右肺下野外帶見(jiàn)絮狀模糊影。CT 檢查:左肝體積增大，右肝縮小，肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張呈囊狀，膽總管內(nèi)可見(jiàn)4.3 cm ×2.9 cm 高密度影，右肝后見(jiàn)一5.0 cm×4.0 cm 囊狀低密度影，未見(jiàn)膽囊影。會(huì)診診斷:先天性膽管擴(kuò)張癥，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)右肝縮小，左肝體積明顯增大，膽囊位于右肝后膈下，與膈肌緊密粘連;膽總管明顯擴(kuò)張，直徑約3 cm，內(nèi)有多枚大小不等的結(jié)石。自底部切開(kāi)膽囊，見(jiàn)其后壁與膈肌連為一體，內(nèi)見(jiàn)一直徑約0.8 cm 瘺口與膈肌相通，切除膽囊，修補(bǔ)瘺口，取凈結(jié)石后行膽總管空腸Roux－Y 吻合，放置雙腔T 管(于吻合口上端放置T 管，將內(nèi)管沿曠置空腸袢送入空腸，距離空腸端側(cè)吻合口遠(yuǎn)端約30 cm) ，術(shù)后沖洗并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者恢復(fù)順利，術(shù)后15 d 拔出雙腔T 管，住院20 d 治愈出院，隨訪2年效果良好。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 由于該病例病史較長(zhǎng)，長(zhǎng)期藥物治療效果不佳，患者精神負(fù)擔(dān)重，出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼，還懷疑自己患不治之癥，對(duì)治療缺乏信心。針對(duì)上述情況，護(hù)理人員明確告知患者該病例既非惡性腫瘤，亦非傳染病，只是臨床少見(jiàn)，手術(shù)會(huì)獲得良好的治療效果，預(yù)后理想，并耐心解釋有關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，理解和體諒患者的言行，取得患者及家屬的信任與合作。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 該患者病情復(fù)雜，涉及到胸腹腔多個(gè)臟器，術(shù)后放置引流管較多，全身衛(wèi)生狀況較差。我們對(duì)其進(jìn)行了徹底的清洗及口腔護(hù)理，定期為患者翻身、叩背，活動(dòng)四肢，保持床位清潔、整齊。由于膽囊支氣管瘺造成的咳嗽咳痰，使患者有不同程度的肺部感染，肺功能差，我們?cè)诼樽砬逍押蠹床扇⌒逼屡P位，術(shù)后早期即下床活動(dòng)，鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽，既有利于呼吸和排痰，又有利于各管道的引流，有效防止壓瘡、口腔感染、泌尿系感染和墜積性肺炎的發(fā)生。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 膽道手術(shù)患者特別是行膽腸內(nèi)引流多日不能進(jìn)食者，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全、有效，對(duì)維護(hù)機(jī)體代謝平衡，維護(hù)組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義［1］，其優(yōu)越性已得到大家的認(rèn)同。雙腔T 管放于膽道后，外管用來(lái)引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力;內(nèi)管則放于空腸，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更為簡(jiǎn)便，避免了另外置管的繁瑣。我們于術(shù)后第2 d始經(jīng)內(nèi)管緩慢滴入生理鹽水500 ml，無(wú)滲漏，且患者無(wú)腹脹不適，再改為能全力，一般從10%的濃度開(kāi)始，速度為20 ml/h，采用濃度與速度同時(shí)增加的方法，第3 d 用15%濃度，速度為75 ml/h，第4 d 用20%～25%濃度，速度120 ml/h，以后維持此濃度與速度，一般持續(xù)10 d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在40 ℃左右，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。如果出現(xiàn)內(nèi)管堵塞，可用生理鹽水沖洗，速度應(yīng)快慢交替，有利于膽道內(nèi)沉淀物的排出，提高沖洗效果。

2.4 引流管的護(hù)理 該患者術(shù)后引流管道較多，如腹腔引流管、雙腔T 管、胃管及尿管等，要注意標(biāo)示清楚，妥善固定，防止脫落。雙腔T 管內(nèi)管較細(xì)，容易被腸內(nèi)容物等堵塞，從術(shù)后早期即應(yīng)定期沖洗。各管道準(zhǔn)確記錄引流液量、性質(zhì)，密切觀察引流液性質(zhì)。如果腹腔引流管有膽汁樣液體流出，應(yīng)想到膽汁外漏的可能，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)一步處理。

3 小 結(jié)

先天性膽管擴(kuò)張癥并發(fā)膽囊支氣管瘺臨床罕見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，涉及多個(gè)臟器，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，必將對(duì)臨床護(hù)理工作提出較高的要求。通過(guò)該例患者的診治，我們體會(huì)，早期明確診斷、積極合理的手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵，而耐心細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理則是手術(shù)成功的重要保證。通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，打消患者顧慮，幫助其樹(shù)立治愈疾病的信心。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，防止各種引流管的堵塞和脫落，密切觀察營(yíng)養(yǎng)支持療法中患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度和速度。對(duì)該類(lèi)罕見(jiàn)的疾病，也特別要求每位護(hù)理人員都要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，認(rèn)真記錄各項(xiàng)護(hù)理數(shù)據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，以便采取有效措施，保證患者術(shù)后順利康復(fù)。

［1］ 保紅平，楊浩雷，高瑞崗，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在膽道外科患者術(shù)后的臨床應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(5) :412－413.