1例圍產期心肌病合并肺栓塞伴產后大出血的護理體會

鐘 菁 張 藝 張麗敏

鐘菁:女，本科，護師

圍產期心肌病是指發生在婦女分娩前后，以心肌病變為基本特征和以充血性心力衰竭為主要表現的心臟病變。本病國內發病率約占產婦的0.023%［1］。高齡、多產、多胎及有妊娠中毒史的產婦中發病率較高。本病預后較原發性心肌病為好，但是圍產期心肌病合并肺栓塞伴有產后大出血罕見，檢索文獻未見報道。我院于2012年4月收治了1 例，本例患者符合診斷，具有典型的產后充血性心力衰竭癥狀，有進行性加重的勞力性呼吸困難和體循環淤血體征及肺栓塞征象，同時出現了產后大出血。經及時診斷，果斷處理，嚴密監護，周密護理，患者病情逐漸痊愈出院。現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，29 歲，因產后心悸、胸悶1 周加重伴呼吸困難3 d，于2012年4月17日急診平車收入院。查體: 體溫36.8℃，脈搏98 次/min，呼吸26 次/min，血壓160/70 mmHg。患者意識清楚，雙肺呼吸音清晰，可聞及中大量濕性啰音，腹部膨隆，下腹部可見長約10 cm 剖宮產手術切口，壓痛，無肌緊張及反跳痛。外院心臟彩超示: 全心擴大。初步入院診斷:(1) 圍產期心肌病。(2) 妊娠高血壓。(3) 肺部感染。(4) 肺栓塞。

入院輔助檢查: (1) 心電圖。竇性心律，T 波改變。(2)實驗室檢查。BNP 236 pg/ml，RBC 3.24 ×109/L，WBC 9.61 ×109/L，血紅蛋白96 g/L，中性粒細胞百分比78.4%。凝血功能提示:凝血酶原10 s，INR 0.82，纖維蛋白原334.7 mg/dL，APTT 26.4 s，凝血酶時間17.10 sec，D－2 聚體2056 μg/L。(3) 子宮B 超。子宮下段異常回聲，考慮血腫。(4) 心臟彩超。心臟各腔室大小正常，二尖瓣局限性反流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，心包腔少量積液。(5) 肺通氣。左肺下葉背段和下舌段異常顯影，提示上述部位肺栓塞。(6)肺部CT。雙肺輕度感染，心包及雙側胸腔少量積液。

針對本例患者圍產期心肌病，給予絕對臥床休息、吸氧、給予降壓、擴冠、減輕耗氧、營養心肌、利尿、抗感染等對癥治療。入院第2 d 出現肺栓塞予溶栓治療，第4 d 溶栓后出現陰道大出血，出血量達600 ml，請婦產科會診后緊急行雙側子宮動脈栓塞治療后搶救成功，后再行清宮術，病情逐漸痊愈，于2012年4月30日出院。

2 護 理

本例患者病情復雜，涉及婦產科、呼吸科、心內科及介入室等多科知識，需要進行多學科交叉的復雜病情患者的護理。

2.1 氣體交換受損的護理 患者圍產期心肌病，需絕對臥床休息，給予低鹽、高蛋白飲食，避免勞累、情緒激動。出現心力衰竭，予降壓、擴冠、減輕耗氧、營養心肌、利尿等對癥治療。氣體交換受損，需吸氧，根據缺氧的程度給予不同濃度氧氣吸入。鼓勵患者多翻身，盡量做緩慢的深呼吸;控制輸液量和速度，并告訴患者及家屬控制輸液的重要性，防止其隨意調快滴速，誘發急性肺水腫。遵醫囑給予強心、利尿，擴管藥物，注意觀察和預防藥物的副作用;記錄24 h 出入量，觀察出血、咳痰情況，保持大便通暢。同時應將此患者安置于監護室行24 h心電監護，嚴密觀察并記錄患者的呼吸、心率、血壓及血氣分析、D－2 聚體等變化，觀察患者胸悶、胸痛情況。如患者出現呼吸急促、發紺、煩躁不安、氧飽和度持續下降、心電圖T 波倒置等異常情況，應及時報告醫師［2，3］。

2.2 預防感染的護理 患者入院后肺部CT 提示:雙肺輕度感染、心包及雙側胸腔少量積液。監測患者體溫變化，鼓勵患者多翻身、咳嗽，促進排痰，盡量做緩慢的深呼吸，遵醫囑合理使用抗菌藥物。如果患者出現發熱，可以使用冰袋放置在大動脈搏動處進行物理降溫。保持靜脈輸液導管穿刺部位的清潔，及時更換敷貼。保持剖宮產切口的清潔，定期換藥。做好會陰部護理，注意惡露的變化［4］。

2.3 預防肺栓塞的護理 本例患者入院第2 d，突發頭暈、煩躁、氣促、呼吸困難，及時觀察到患者肺部癥狀改變，結合肺通氣結果考慮肺栓塞，經及時給予面罩吸氧、磺達肝癸鈉、華法令抗凝治療后呼吸困難逐步緩解。患者絕對臥床休息，病室保持安靜、舒適，空氣清新。采用輸液泵方法，保持輸液速度，嚴格按醫囑應用抗凝、溶栓藥物。密切觀察全身其他栓塞征象，如四肢有無明顯腫脹、疼痛、活動受限［5］。同時密切觀察溶栓后的出血征象，觀察患者的皮膚、黏膜、穿刺部位、腹部切口、陰道及血壓變化。

2.4 陰道大出血的護理 患者入院第4 d，復查血常規，血紅蛋白再次出現降低，16∶00 出現陰道出血，出血量為600 ml，查體:P 110 次/min，BP 80/60 mmHg，R 30 次/min，考慮失血性休克，立刻建立兩條靜脈通道，給予吸氧、輸血、補液治療，請婦產科會診后急診行雙側子宮動脈栓塞術。術后陰道出血止住，轉入CCU，后再請婦產科醫師清宮術，患者病情逐步穩定好轉出院。產后出血為產婦死亡的重要原因之一。產婦一旦發生產后出血，預后嚴重、休克較重、持續時間較長者可能發生嚴重的結發性垂體前葉功能減退。本例患者急診行雙側子宮動脈栓塞術后，病情逐漸好轉。

2.5 飲食和生活指導 (1) 飲食指導。鼓勵患者多進食高蛋白質、高維生素、高纖維素易消化食物，以促進機體恢復，保持大便通暢，如多進食蔬菜、水果、魚、雞肉等。(2) 生活指導。病室要經常通風，但要注意患者自身保暖，避免空氣對流時引起感冒，外出檢查和活動時根據氣溫增減衣服，同時注意口腔衛生。指導患者出院后3 個月門診復查，禁盆浴及性生活3 個月，預防感染，堅持鍛煉，增強身體素質。

2.6 心理護理 加強與患者及家屬的溝通，促進患者對治療、護理的配合。提供患者表達情感的機會，經常給予語言性和非語言性的安慰。本例患者涉及多學科交叉的復雜病情的護理，容易出現相關并發癥，引起患者及家屬的緊張、焦慮等不良情緒。護理人員應與患者和家屬積極溝通，講解病情，加強巡視觀察，給予耐心體貼的照護，調整情緒，向患者介紹成功病例，給予其精神上的安慰，減輕恐懼心理，配合治療及護理;動員家庭社會支持系統實施有效的心理護理。

3 小 結

檢索文獻未見有圍產期心肌病合并肺栓塞伴產后大出血的報道，國外Agunanne［6］報道1 例圍產期心肌病合并肺栓塞，沒有出現產后大出血。由于此病例罕見，并發癥嚴重，良好的護理是治療成功的重要環節，因此，我們組織了護理查房、病例討論，并邀請了相關科室的專家會診，針對患者的實際問題提供了個性化護理，因癥施護，明確對多學科綜合護理的復雜性，細心的觀察患者栓塞和出血等方面指標的變化，及時做好急救護理，疏導患者及家屬的心理，有效地保障了患者安全，促進其痊愈出院。

［1］ 張華東，陳懷生，潘楚云. 圍產期心肌病伴急性心力衰竭16 例的診治分析［J］. 中華臨床醫師雜志(電子版) ，2011，5(6) :1800－1801.

［2］ Brar SS，Khan SS，Sandhu GK，et al.Incidence，mortality，and racial differences in peripartum cardiomyopathy［J］. Am J Cardiol，2007，100(2) :302－304.

［3］ Johnson－Coyle L，Jensen L，Sobey A. Peripartum cardiomyopathy:review and practice guidelines［J］.Am J Crit Care，2012，21(2) :89－98.

［4］ 楊春香，孫素麗.圍產期心肌病26 例的護理體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14(6) :85－86.

［5］ 徐英賢，祖秀光，劉金明，等.圍產期心肌病合并右上肢深靜脈血栓形成1 例［J］.臨床薈萃，2010，25(2) :111.

［6］ Agunanne E.Peripartum cardiomyopathy presenting with pulmonary embolism:an unusual case［J］.South Med J，2008，101(6) :646－647.