老年肱骨近端骨折骨水泥加鋼板固定術的護理配合

岑彩虹 鐘向萍

岑彩虹:女，大專，副主任護師

老年人肱骨近端骨折較常見，由于骨質疏松，骨折多呈粉碎性不穩定，目前常用的手術治療方法是切開復位，解剖型鋼板或鎖定鋼板內固定，但因髓腔空虛，骨皮質菲薄，骨碎塊多，易致螺絲釘固定松動或肱骨頭切割而失敗。肱骨近端“三部分”骨折，尤其是“四部分”骨折，手術整復和內固定均十分困難，療效不夠理想［1，2］。我院骨科2003年以來，采用切開復位、骨水泥髓內充填加鋼板內固定的方法治療老年肱骨近端不穩定性骨折21 例，獲得滿意的結果［3］，現將手術護理配合體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共21 例，其中男9 例，女12 例。年齡60～91 歲，平均78 歲。均為肱骨近端骨折，按Neer 分類:三部分骨折16 例，四部分骨折5 例。跌倒致傷17 例，車禍傷4 例。3 例合并肋骨骨折，1 例合并恥骨骨折，1 例合并一側脛腓骨骨折，1 例合并股骨粗隆間骨折，2 例合并腦外傷。合并癥:高血壓病7 例，冠心病2 例，糖尿病2 例，老年癡呆2例，肺感染4 例。損傷至手術時間1～13 d。

1.2 手術方法 全麻或臂叢加頸叢麻醉，取仰臥患肩墊高位，采用三角肌-胸大肌肌間溝入路，顯露肱骨上端，直視下先作骨折試復位，然后清理、沖洗干凈髓腔，將攪拌成面團狀的骨水泥充分填入骨折遠近端髓腔，立即將骨折復位并維持復位狀態，清除溢出骨外的骨水泥，待骨水泥固化后，選用適當的T 形或解剖型鋼板置于肱骨上段前外側，肱骨干部用3～4 枚螺釘固定，肱骨頭部用2～4 枚螺釘固定。

1.3 結果 所有手術均配合成功，未發生與手術護理配合相關的并發癥。通過隨訪，術后患者恢復良好，痊愈出院。

2 護理配合

2.1 巡回護士配合 (1) 術前1 d 準備。到床旁了解患者病情及各種檢查、檢驗結果，主動與患者及親屬交流，做好術前心理護理，根據患者病情及心理狀態針對性地進行心理輔導，取得患者信任，消除其恐懼與擔憂，增強信心。器械、儀器準備:除骨科四肢手術器械外，需備肱骨近端解剖型鋼板專用器械、骨科電鉆、骨水泥、C 臂X 線機等。(2) 手術日再次核實手術器械，針對老年患者調節手術間溫濕度。患者進入手術間后，嚴格查對無誤后，在下肢建立靜脈通路，安裝電刀負極板，協助麻醉師進行麻醉。(3) 患者取仰臥位，患肩后側置一薄枕，患肢置于軀干旁。(4) 術中應配合麻醉師觀察患者生命體征變化，尤其在骨水泥髓內充填時，如發現血壓下降，應及時處理。鋼板內固定后，協助操作C 臂X 線機進行透視，判斷固定物位置。主動提供臺上所需一切物品，及時與器械護士清點手術器械、敷料、縫針數目，認真填寫手術護理記錄單。(5) 術畢協助麻醉師觀察患者，待生命體征穩定后，一起護送回病房。

2.2 器械護士配合 (1) 術前應熟練掌握手術步驟，檢查術中所需器械、物品準備是否齊全。(2) 提前20 min 洗手上臺，與巡回護士共同清點物品數目，將器械按使用順序擺置。協助手術助手進行術野皮膚消毒，正確鋪無菌巾、無菌單，貼護創薄膜。(3) 固定電刀、雙極電凝手柄連接線、負壓吸引管，將C 臂X 線機機臂套上無菌套。(4) 準備切皮刀、肌肉拉鉤、骨膜剝離器等器械，切開皮膚及皮下各層組織充分暴露骨折部位后，電鉆裝好克氏針提供給術者，對骨折復位后作臨時固定。(5) 透視時注意保護手術野及器械，避免污染，做好放射防護，透視確認對位良好后，用生理鹽水沖洗髓腔，吸干并用干紗塊擦凈。將攪拌成面團狀的骨水泥遞給術者作髓內充填，留一塊指頭大小的骨水泥觀察其體外固化時間，當產熱變硬后，告訴術者骨水泥已完成固化。依次遞肱骨近端解剖型鋼板、電鉆、絲攻、測深器、皮質螺釘等給術者作鋼板內固定。(6) 術中密切觀察手術進程，及時傳遞器械并隨時應對各種變化。待透視確認固定確切后，用生理鹽水沖洗創面，及時清點器械、紗布，配合術者縫合切口。

3 體 會

3.1 重視老年患者心理護理及合并癥管理 在術前要對患者進行心理護理，患者渴望盡快康復而接受手術，但對手術及疼痛有懼怕心理，一旦緊張，則可能引發血壓升高、心臟病發作、精神癥狀等，應給予精神安撫，減少顧慮，鼓勵其調整好心態，樂觀面對。要告訴患者和親屬，本手術適用于骨質疏松的老年人，可以避免單純鋼板固定易于發生松動的問題，也不必采用價格昂貴的人工關節置換，使其提高對此手術的信任度。對于高齡患者的手術，術中護理要十分注重合并癥的管理，如高血壓、冠心病、糖尿病等，要掌握好輸液的成分、速度、總量等;過床時要減少刺激患肢，避免增加疼痛誘發心臟病發作和血壓升高［4］。

3.2 手術體位 采用仰臥患肩墊高位，便于術者經肩部前外側入路進行手術操作。肘上1/3 以下作無菌包扎，便于術中牽引患肢復位。擺體位時要注意將手術部位置于C 臂機可以透視的位置，避免床邊金屬物遮擋。

3.3 術中使用骨水泥需注意的問題 (1) 當粉碎的骨折塊獲得復位，并用克氏針臨時固定后，要用大量生理鹽水沖洗髓腔和創面，保持干潔狀態下充填骨水泥。(2) 骨水泥是通過移開前外側碎骨的窗口填入髓腔，將骨水泥攪拌成面團狀即可遞給術者，用窄的骨膜剝離器充填，對溢出骨外的骨水泥要及時清除，避免對腋部的神經血管造成壓迫。(3) 當骨水泥在髓腔固化后，骨折復位已基本維持穩定，將長度合適的鋼板遞給術者，安放在肱骨近端前外側。因髓腔內骨水泥硬度高，電鉆要配用銳利的新鉆頭，以便順利鉆透，攻絲后再擰入皮質骨螺釘。(4) 骨水泥充填入髓腔時，因單體的影響，可出現低血壓、低氧血癥、心功能障礙等表現的嚴重骨水泥反應綜合征，要及時觀察，一旦發生，要給予吸氧，應用地塞米松、多巴胺，加快輸液等維持血壓［5］。

3.4 使用C 臂X 線機 要做到防輻射、防污染、防碰撞，因此該手術應安排在有放射防護的骨科手術間進行，所有參與手術的人員都要穿鉛衣;每次透視后，手術切口上覆蓋的無菌巾都要及時更換; 根據手術需要，術中需要調節C 臀X 線機的位置，在調節過程中，要避免機器各部件撞擊患者身體和其他物品［6］。

4 小 結

本組21 例高齡肱骨近端骨折患者接受骨水泥髓內充填加鋼板內固定手術治療，通過精心的護理配合，術中未發生因配合不當而失敗的病例，術后患肩功能恢復良好。說明手術護士如能充分認識手術設計原理和要點，密切觀察術中病情變化，熟練配合手術操作，準確實施并發癥的防治措施，可順利配合術者完成手術，也可使患者早日獲得康復。

［1］ Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus［J］.J Bone Surg Am，2002，84(11) :1919 -1925.

［2］ Naranja RJ Jr，Iannotti JP. Displaced three -and four -part proximal humerus fractures:evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2000，8(6) :373 -382.

［3］ 柯楚群，林英權，許知光，等.骨水泥加鋼板固定治療老年人肱骨近端骨折［J］. 中國矯形外科雜志，2006，14(24) : 1853 -1854.

［4］ 岑彩虹，李蝶蓉，鐘向萍.高齡患者股骨近端骨折手術的護理配合［J］.當代護士，2012，2:86 -87.

［5］ 滕居贊，梁瑞德，車 寧，等.老年股骨頭置換術中骨水泥綜合癥的臨床觀察［J］.微創醫學，2012，7(1) :74 -75.

［6］ 孫樂英.C 臂X 光機在骨科手術中的使用體會［J］. 河北醫學，2001，7(5) :418 -419.