傳染科“三無病人”護理管理體會

陳世容

陳世容:女，本科，主管護師，護士長

“三無病人”是指病人來醫院就診時無家屬、親戚、朋友的陪伴，無家庭地址且當時無經濟能力支付醫療費用的病人［1］，或親戚朋友按常規程序辦理住院手續后，將病人遺棄在醫院，住院期間其生活、病情、后續醫療費用等概不負責，不探視，不過問，日常生活、治療護理全過程均由醫務人員協助完成的病人。隨著市場經濟的迅速發展，城市流動人口的不斷增多，醫院“三無病人”越來越多［2］，而“三無病人”中感染傳染性疾病特別是結核病、艾滋病等疾病的病人具有更多更復雜的社會問題，一旦病人病情不能得到有效控制，作為傳染源對社會人群也具有非常大的威脅性，對這一群體的關注值得全社會共同思考。現將我院2010年5月～2012年4月收治的15 例傳染病“三無病人”的護理管理方法報道如下。

1 臨床資料

本組傳染科“三無病人”15 例，其中男11 例，女4 例。年齡6～66 歲。病人來院途徑: 由“120”送入1 例，由其他醫院聯系轉入2 例，由社區聯系轉入2 例，由家屬正常辦理住院手續后遺棄10 例。“三無情況”: 純粹“三無病人”3 例; 有直系親屬如父母、子女，但被遺棄7 例;有旁系親屬如兄弟、姐妹，但無人愿意承擔責任5 例。感染傳染病病種及合并疾病情況:肺結核病10 例，艾滋病5 例。其中精神病合并肺結核病2例，精神病合并艾滋病1 例，艾滋病合并肺結核病2 例。轉歸情況:經過一段時間基礎治療后，肺結核病復查痰菌陰性8例，艾滋病臨床癥狀緩解2 例。經科室及醫院反復協調聯系，由社區或當地政府接收出院回家治療6 例，由旁系親屬接收出院回家治療4 例，自動要求出院2 例，死亡3 例。平均住院45 d。費用情況:找到家屬并付費者4 例;由社區或當地政府付費8 例;無能力支付費用者3 例，包括家屬不愿認領1 例，未聯系到家屬2 例。此15 例病人共用去醫療費及生活費18.5 萬元。

2 傳染科“三無病人”護理管理中存在的問題

2.1 日常生活護理 “三無病人”絕大部分經濟十分困難，生活條件差，入院時衣不避體，全身惡臭，病情危重，自理能力極差，其日常生活無人照護，吃喝拉撒無人管理，生活護理全部由護士完成，而護士人力資源極為有限，一個“三無病人”將耗費科室大量的人力、物力、財力，甚至影響到對其他病人的護理服務質量。

2.2 心理問題 “三無病人”由于家庭、社會、疾病、自身等多種因素，存在不同程度的焦慮、憂郁、哀傷、怨恨、絕望、仇視等復雜的心理反應，特別是一些患有艾滋病的病人，缺乏來自社會家庭的關愛，住院期間往往表現為懶言不語、抵觸對抗、溝通障礙、角色行為異常、無理取鬧、絕食、不配合治療甚至透露出輕生念頭，護理人員需花大量時間做心理護理，以防發生意外。

2.3 涉及合并其他特殊專科疾病的護理管理 我院收治精神病合并結核病或艾滋病“三無病人”3 例，其中1 例住院5個月后死亡。由于精神病專科的特殊性，傳染科病房環境不具備相應條件，管理病人難度較大，一方面精神病人常有傷人、沖動、自傷等行為，他們生活不能自理，或自理有困難，醫務人員在護理過程中既要防止病人發生意外，也要保護自己及其他住院病人免受攻擊，更增加了護理的難度。同時，在無法取得病人或家屬同意的情況下，使用保護性約束行為是否合法，怎樣實施合理的保護性約束，在實施保護性約束時對病人造成的損傷由誰負責，承擔什么樣的責任等均缺乏相應的法律依據［3］。目前對于精神病合并結核病到底該將病人收住哪個專科醫院治療無明確規定，存在精神科與傳染科收治不明確而出現諸多管理難題。

2.4 治療及經費 “三無病人”入院時多數病情危重，合并基礎疾病多，需要大量用藥治療，而病人又身無分文，醫院作為治病場所，而不是救助單位，無力承擔龐大的治療費用，只能采取維持基礎性治療，可能導致病人病情惡化甚至死亡，或者疾病傳染性得不到有效控制，出院后其后續治療無人管理，導致傳染病播散，影響到公眾人群健康。而住院期間的欠費常常成為爛帳，無法追繳，醫院又出力又出錢，還要為病人找到“歸宿”，不然病人以院為家，住上幾年都是有可能的。

2.5 法律糾紛 “三無病人”入院時醫務人員忙于搶救治療，忽略了其隨身攜帶的物品、現金、儲蓄卡或存折，可能出現遺失，事后清點只有現場醫務人員證明而無其他人在場，存在法律糾紛隱患。同時，“三無病人”常常是入住院時無人管，一旦在醫院出現不良后果或病情進展惡化甚至死亡后，其家屬把責任推給醫院，通過各種途徑將醫院推上風口浪尖，在醫療秩序日益惡化的今天，對醫務人員身心構成極大壓力; 另外，涉及“三無病人”合法權益的保護需要多部門聯合參與，我院有1 例病人，住院近2 個月，子女不聞不問，病人強烈要求自動出院，對于一個有民事行為能力且神志清楚的病人，醫院不可能強制留其住院，于是聯系子女及當地社區政府，社區政府以其有子女為由拒絕接收其回家，子女控訴父親的種種惡行，推脫責任，拒不接收，甚至揚言要上法庭斷絕父子關系。醫院本著對病人負責的態度，多方積極聯系未果，致該病人遲遲出不了院，郁郁寡歡，病情好轉后再度加重。對于類似情況，醫院只能一次次反復與家屬及當地政府、派出所溝通協商，期待進一步解決問題。

3 護理管理對策

3.1 妥善保管物品 病人入院后，及時給予安置的同時，對于昏迷、危重、生活不能自理的病人，現場安排3 人以上人員清點病人隨身攜帶物品，予以封存，簽名佐證，交護士長統一保管。

3.2 制定“三無病人”入住院流程 及時評估、收集病人的有關資料，盡可能詳細，將情況匯報醫務科、保衛科備案;由醫務科簽字同意并通知住院處，對“三無病人”采取欠費記帳的方式，以保證搶救生命，維持基本治療的需要;協同聯系醫院后勤部門，協商解決病人一日三餐的安排，日常生活用品的領取使用等;住院期間，醫院一方面對“三無病人”特事特辦，另一方面醫護人員在為病人實施護理過程中，充分了解并分析病人的社會支持情況，調動一切有效的、可利用的社會支持系統幫助病人［4］，配合聯系病人所在社區、派出所、民政部門參與協調住院相關事宜。

3.3 治療護理 病人住院期間，醫院本著救死扶傷的人道主義精神，切實履行傳染病防治法的相關規定，在保證基礎性治療的同時，積極采取措施進行傳染病的治療控制，以減低或消除疾病傳染性。護理上采取“以人為本”的護理方式，不管病人患的是什么傳染病，有多臟多臭，都要求護理人員要有耐心，做到微笑服務，做好“三無病人”的日常生活照護、生理、心理、精神等方面的護理，面對合并精神病的病人，護士總能以溫和的話語，帶著微笑的面容與之溝通，直至病人的情緒相對穩定［5］。對個別心理問題特別嚴重的病人還專門請心理專家進行心理疏導。同時發動醫務人員及病友捐衣捐物，在可能的情況下滿足病人合理的要求，有些護士還給病人買來營養品，讓病人感受到不是親人勝似親人的溫暖，增強抗病信心及生活勇氣。

3.4 護理文書要求 護理記錄常常作為呈堂法律的重要證據之一，一定要客觀真實反應事實真相，對病情的觀察、采取的措施、病人的異常心理及行為表現及時做好記錄，并注意與醫師記錄保持一致，避免引起醫療糾紛，把好護理環節質量關和終末質量關。

3.5 證據留存 對職責范圍內不能解決的問題及時通過書面形式向上級反應，尋求多方解決辦法，減輕由于個人考慮不周可能導致的不良結果。在治療護理的同時對于可能涉及糾紛隱患的行為，必要時留存影像資料，以備不時之需。

3.6 欠費及后續問題 醫院作為醫療單位而不是救助機構，“三無病人”不可能長期住在醫院，而慢性傳染病的治療是比較漫長的過程，通過初步治療控制后，病人后續治療及日常生活問題需協同醫務科及保衛科，積極聯系家屬、社區、民政部門及公眾媒體等，依靠家庭和社會力量共同解決病人的實際問題。對住院期間的欠費，我院通過積極多方協商，爭取到家屬、民政、社區、醫院共同承擔一部分病人的醫療費用，以減輕醫院單方面承擔費用的負擔，妥善解決了大部分傳染病“三無病人”的后續相關問題，沒有造成大的醫療糾紛及社會不良影響。

4 思 考

對無主病人的生命救助是各醫療單位的義務和責任。而“三無病人”的問題是一個全社會的問題，涉及衛生、民政、公安等多個部門，應盡快建立醫療救助制度，設置專門基金解決“三無病人”的治療護理費用以及后續治療接收問題，讓傳染病“三無病人”病情得到有效控制，減少疾病傳播，爭取能夠早日回歸社會。

［1］ 黃小紅.急診無主病人的護理問題和對策［J］. 護理實踐與研究，2009，6(12) :72－73.

［2］ 田偉珍，葉海霞.三無急診病人的護理管理［J］.中醫藥管理雜志，2009，17(9) :852－853.

［3］ 陳 琳. 急診“三無”病人的護理問題及對策［J］. 當代護士，2010，10:187

［4］ 方 偉，姚菲菲.血液透析患者社會支持與應對方式及其相關性分析［J］.現代臨床護理，2010，9(7) :13－14

［5］ 楊亞芳.以人為本在精神科護理管理中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27(30) :64－65.