重癥急性胰腺炎并發侵襲性真菌感染患者的護理

蔣仕銀

蔣仕銀:女，研究生，主管護師，護士長

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 是重癥監護病房常見的急危重癥，其病情發展快，死亡率高。SAP 早期呼吸衰竭所致死亡率因呼吸機的盡早使用而有所降低，而膿毒癥以及由此發展而來的多器官功能不全綜合征死亡率增多。侵襲性真菌感染(invasive fungal infections，IFI) 是指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖導致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應的病理改變及病理生理過程，是導致膿毒癥的重要原因。SAP 患者需禁食、胃腸減壓、使用胰酶抑制劑、抑酸、中心靜脈置管營養支持、預防性使用抗菌素等治療［1］，容易并發IFI，嚴重影響著患者預后。我院ICU 2008年5月～2012年5月收治SAP 患者65 例，其中確診并發IFI 19例，感染率為29.23%，現將護理干預措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對入住ICU 48 h 以上的65 例SAP 患者連續3 d 留取痰、血、尿、糞、體液和各種引流液進行病原菌培養及藥敏試驗，每隔3～5 d 重復上述標本檢查。參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》標準［2］，具有真菌感染的臨床癥狀、體征，凡連續2 次或2 次以上培養出同種真菌方確診為IFI。共確定IFI 患者19 例，其中男12 例，女7 例。年齡35～81 歲，平均(62.32 ±6.26) 歲。年齡大于60 歲的老年患者14 例，占73.68%。

1.2 感染部位及菌種分布情況 本組病例感染部位主要是腹腔(10 例) ，其次是肺部(5 例) 、血液(2 例) 、尿道(2 例) 。共培養出4 種19 株真菌，其中白色假絲酵母菌11 株，光滑假絲酵母菌3 株，熱帶假絲酵母菌3 株，近平滑假絲酵母菌2 株。

1.3 治療與轉歸 本組患者均參照SAP 指南和IFI 指南為治療原則，在治療SAP 的基礎上積極抗真菌治療，治愈出院13 例，6 例死亡，包括1 例因經濟條件不允許放棄治療者。

2 護理對策

2.1 合理使用抗菌素，嚴密觀察藥物不良反應 SAP 是ICU 患者中易并發真菌感染的基礎病之一［3］，確診SAP 后常預防性使用抗菌素［1］，應根據病原菌培養結果和藥敏試驗有針對性選用能通過血胰屏障的抗菌素，并及時調整或停藥，以免產生耐藥菌及二重感染。對使用高效廣譜抗菌藥物的患者要高度警惕真菌感染的可能性。應用抗真菌藥物時要注意保護肝腎功能，盡量選擇高效、毒副作用小的藥物。注意觀察患者體溫、口腔黏膜、呼吸道分泌物性狀等，及時留取痰、血、尿、便、腹腔引流液(留置腹腔引流管者) 等標本復查，注意觀察藥物療效。

2.2 改善機體營養狀態，增強機體抵抗力 SAP 患者常需暫禁食行胃腸減壓，近年來有學者主張行早期腸內營養支持。重癥急性胰腺炎發病3～5 d 內行腸內營養是安全、可行的，能改善患者的營養狀況，并能降低膿毒癥等并發癥的發生［4］，途徑一般選擇鼻空腸管或經皮空腸造口。對于無法早期應用腸內營養的SAP 患者，行完全胃腸外營養治療期間，適當應用免疫增強劑，補充人血白蛋白、血漿、多種維生素和微量元素，改善機體營養狀態。在情況許可時，盡早從腸外營養過渡到腸內營養，待患者胃腸蠕動功能恢復、腹脹消失后即可進行完全胃腸營養，有助于維持腸道屏障功能，防止細菌易位，減少感染發生。出現高熱不退、咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困難等癥狀要及時拍X 線胸片，做痰培養、血培養、引流液培養，如培養出真菌即可確定診斷。使用抗真菌藥物治療時，注意平衡真菌生存的內環境，補充益生菌，提高機體的抵抗力。

2.3 減少侵入性操作 對高齡、住院時間長、慢性基礎病多的SAP 患者盡量避免侵入性操作，以免在操作過程中直接將真菌帶入體內發生感染。必須進行氣管插管、中心靜脈置管及留置胃管、尿管、引流管的患者應嚴格無菌操作，做好導管標識，記錄置管時間，定時更換管道。疑有感染時應留取相關標本做培養，明確病原菌，根據藥敏結果選用毒副作用小的抗真菌藥。導管相關性感染者爭取盡早拔管，留取導管尖端行細菌培養。外科干預(手術或腹腔穿刺置管灌洗引流) 易導致真菌感染的發生，是SAP 患者發生IFI 的重要危險因素［5］。應嚴格掌握外科干預指征:對腹腔內滲液多、腹內壓增高、臟器功能障礙無手術條件者，行B 超引導下經皮腹腔穿刺置管灌洗引流術;對經過強化治療，臟器功能障礙進行性加重有手術條件者行手術治療。

2.4 加強各管道管理維護 SAP 患者身上往往留置胃管、尿管、氣管插管、腹腔引流管、空腸管等多根管道，做好管道護理非常重要，它直接關系到患者的康復進程［6］。注意保持各管道通暢并妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞，特別是翻身時要防止牽拉管道，以免引起管道移位、脫出。氣管插管或氣管切開套管內吸痰時應嚴格無菌操作，先將口鼻腔內的分泌物吸干凈，更換吸痰管和無菌手套后再吸氣管內，減少肺部感染的發生。留置尿管者無尿路感染時不做常規膀胱沖洗，保持密閉引流，定時更換集尿袋，尿袋不得高于膀胱水平以防逆行感染。B 超引導下經皮腹腔穿刺置管灌洗引流術雖是較為安全、有效、創傷性小的治療方法，因持續沖洗引流管或引流管護理不妥，增加了包括真菌在內的院內感染的機會，應將引流管按置管位置放于左右兩側，引流袋要低于出口平面，進行腹腔灌洗的管路每天更換，接頭處連接緊密并用無菌紗布包裹。

2.5 嚴密觀察病情，常規監測腹內壓 對SAP 患者要嚴密觀察意識狀態、皮膚黏膜、生命體征、腹部體征的變化，疑有真菌感染應及時留取血、尿、便、痰、引流液標本做細菌培養。有統計顯示，40%的SAP 患者發生腹內高壓［7］，導致腸道功能障礙、腸壁水腫、腸管擴張，加上需長時間禁食和胃腸減壓，使腸道屏障功能進一步嚴重受損，通透性顯著增加，腹腔滲液，腸道細菌易位，繼發真菌感染。因此對SAP 患者要常規進行腹內壓監測，要高度警惕真菌感染。

2.6 保護性隔離，加強基礎護理 將年老、有創監測多、住院時間長、外科干預后、行連續腎臟替代治療等患者安排在潔凈病房，實行保護性隔離。加強環境監測，各種儀器設備定期消毒，切斷醫源性感染途徑，按規范嚴格洗手或使用皮膚消毒液，在吸痰、導尿及中心靜脈置管時嚴格無菌操作，避免交叉感染。做好會陰護理，保持尿道口清潔，盡量縮短留置尿管時間。對中心靜脈置管的患者，穿刺處皮膚每日消毒，并更換敷貼，密切觀察穿刺處皮膚有無紅腫、熱痛、膿性分泌物及全身癥狀，減少醫源性感染機會。認真進行口腔、呼吸道護理，保持呼吸道通暢，及時為患者翻身、叩背、吸痰，氧氣濕化瓶及呼吸機管道嚴格消毒。

［1］ 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45:727－729.

［2］ 中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007) ［J］.中華內科雜志，2007，46:960－966.

［3］ 劉雪燕，徐 勇，文舜康，等.重癥監護病房醫院真菌感染危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(1) :31－32.

［4］ 李美清，史甲芬，劉希濤.早期腸內營養治療重癥胰腺炎的療效觀察及護理［J］.中外醫學研究，2011，9(27) :5－6.

［5］ Chakrabarti A，Rao P，Tarai B，et al. Candida in acute pancreatitis［J］.Surg Today，2007，37(3) :207－211.

［6］ 楊春梅，劉友平，劉春艷.急性重癥胰腺炎術后管道的護理［J］，護理實踐與研究，2012，9(8) :56－58.

［7］ Leppaniemi A，Johansson K，De Waele JJ. Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis［J］.Acta Clin Belg Suppl，2007，1:131－135.